ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ К ЭКЗАМЕНУ ПО ПРАКТИКЕ

Помощник врача акушера

1. Напишите протокол осмотра в приемном отделении родильного дома роженицы с доношенной беременностью, поступающей в первом периоде родов. При акушерском обследовании выявлено: открытие маточного зева 8,0 см, плодный пузырь цел, затылочное предлежание плода, первая позиция передний вид. Состояние плода удовлетворительное. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, выработайте тактику ведения пациентки, при необходимости назначьте медикаментозную терапию.

Жалобы: на регулярные схваткообразные боли внизу живота по 35-40 сек, через 3-4 минут умеренной силы и болезненности.

Анамнез жизни. Краткие биографические данные: образование – высшее профессиональное, проживает в Москве. Семейно-половой анамнез: первый брак, зарегистрированный (2019 г.), муж 42 года, здоров. Трудовой анамнез:учитель-логопед. Бытовой анамнез: проживает в квартире со всеми удобствами, пребывание в зонах экологических бедствий отрицает. Питание: с соблюдением режима, регулярное, средней калорийности, разнообразное. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность: не отягощена. Эпидемиологический анамнез: не отягощен, контакты с инфекционными больными за последние 21 день отрицает, из Москвы не выезжала. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха (в детстве), ОРВИ ~ 1 раз в год. Гепатиты В, С, туберкулез, венерические заболевания – отрицает. Операции, травмы, гемотрансфузия, гормонотерапия: отрицает. Вредные привычки: употребление алкоголя, наркотиков, курение, токсикоманию – отрицает. Соматические заболевания: нет



Акушерско-гинекологический анамнез. Менструальная функция: с 13 лет, по 3-5 дней, через 28-30 дней, регулярные, умеренные, умеренно болезненные. Половая жизнь: с 17 лет. Контрацепция – отрицает. Гинекологический анамнез: гинекологические заболевания - отрицает. Акушерский анамнез: данная беременность 1, роды предстоят 1. I беременность – настоящая, самопроизвольная.



Течение настоящей беременности. Состоит на учёте в женской консультации с 8 недели. I триместр – без осложнений. II триместр – без осложнений. III триместр – ОРВИ, без температуры; За время беременности повышение цифр АД отрицает. Общая прибавка в весе + 13 кг.



Объективное исследование. Общий осмотр. Общее состояние – удовлетворительное. Сознание – ясное. Рост – 174 см, вес – 69 кг, ИМТ (вес/рост^2)=23, температура – 36,6⁰С. Эмоционально стабильна, идет на контакт. Зрение ясное, головной боли нет, болей в подложечной области нет, рефлексы симметричны D=S. Нормостенического телосложения, ПЖК развита умерено. Кожный покров и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Отёков - нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Молочные железы мягкие, отделяемого из сосков нет. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет, болезненности и гиперемии по ходу вен нет.

Органы дыхания: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, ЧДД – 18 в мин. Органы кровообращения, сосуды: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс – 78 уд. в мин, удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт.ст (на левой и правой руке). Органы пищеварения: стул был накануне, оформленный, однократный. Язык розовый, влажный, без налёта. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных знаков нет. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Селезенка: не пальпируется. Органы мочеотделения: мочеиспускание свободное, неучащённое, безболезненное. Дизурических явлений нет. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров

поясничной области нет, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Моча светло-желтого цвета.



Акушерский статус. Размеры таза: distantia spinarum/D.Sp/ (расстояние между передневерхними остями подвздошных костей, норма - 25—26 см) – 25 см; distantia cristarum/D.Cr/ (расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, норма - 28—29 см) – 28 см; distantia trochanterica/D.Tr/ (расстояние между большими вертелами бедренных костей, норма - 31—32 см) – 31 см; conjugata externa/C.Ext/ (расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения, норма - 20—21 см) –20 см (conjugata vera= conjugata externa-9cм
=20см-9см=11cm). Ромб Михаэлиса: вертикальный – 11 см (вертикальный размер= conjugata vera), горизонтальный – 10 см. Индекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава) - 16 см. Размер Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до яремной вырезки, соответствующее величине истинной конъюгаты) – 11 см. Высота стояния дна матки над лоном (ВДМ) – 37 см, окружность живота (ОЖ) – 100 см. Предполагаемая масса плода (ПМП) по формуле Жорданиа (ПМП
= (ОЖ+ВДМ)*100/4)=(100+37)*100/4=3425 г. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствует доношенному сроку гестации. Матка в нормальном тонусе, невозбудима при пальпации, безболезненна во всех отделах, патологических выбуханий не выявлено.



Приемы наружного акушерского исследования.

Наружный прием акушерского исследования Леопольда-Левицкого. ЦЕЛЬ: определение положения плода в матке.
МЕТОДИКА:

ПЕРВЫЙ ПРИЕМ- определение высоты стояния дна матки и части плода, находящегося в ее дне.

Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, при этом пальцы обращены ногтевыми фалангами друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть.

В дне матки о пределяется крупная мягковатая и небаллотирующая часть – тазовый конец. ВТОРОЙ ПРИЕМ- определение позиции плода по спинке и мелким частям (ножки, ручки) плода.
Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции плода.

*Определение о состоянии крупных связок матки (толщина, болезненность, напряженность, симметричность правых и левых связок и их расположение по отношению к матке).

Если связки сходятся сверху, то плацента расположена на задней стенке матки.

Если связки расходятся / идут параллельно, то плацента расположена на передней стенке матки.

Спинка плода пальпируется слева и спереди, мелкие части плода справа – 1 позиция, передний вид. Положение продольное.

ТРЕТИЙ ПРИЕМ – определение характера предлежащей части плода (головка/ягодицы) и ее отношение в малому тазу (если предлежащая часть подвижна, то она расположена над входом в малый таз; если предлежащая часть неподвижна, то она расположена во входе в малый таз).

Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приемом до известной степени можно получить представление о величине головки плода.

Симптом баллотирования положительный. Головное предлежание.

ЧЕТВЕРТЫЙ ПРИЕМ – определение предлежащей части (головка/ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз/ во входе/ в глубине), положения предлежащей части (согнутое/разогнутое), наличия/отсутствия угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе в малый таз головке, тем больше сгибание, тем более сглажен угол, и наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода (куда обращен затылок, лоб, подбородок; если затылок влево и кпереди, то первая позиция и передний вид; если подбородок влево и кпереди, то вторая позиция и задний вид).

Встать лицом к ногам беременной и положить руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенных ко входу в малый таз, осторожно и медленно проникнуть между предлежащей частью плода и боковыми отделами входа в малый таз, произвести пальпацию доступных участков предлежащей части.

*Определение степени вставления головки в малый таз.

Проникнув при четвертом приеме пальцами обеих рук глубже в таз и надавливая на головку, производят скользящие движения к себе.

Если пальцы обеих рук могут быть подведены под головку, то головка над входом в малый таз.

Если пальцы обеих рук, скользящие по головке, расходятся, то головка во входе в малый таз малым сегментом.

Если пальцы обеих рук, скользящие по головке, сходятся, то головка во входе в малый таз большим сегментом.

Матка овоидной формы, в нормотонусе, безболезненная при пальпации. Положение плода продольное. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз.
Сердцебиение плода – ясное, ритмичное, 130-140 уд/мин, выслушивается на уровне пупка. Шевеление плода ощущается хорошо. Околоплодные воды не изливались.



С целью оценки акушерской ситуации проведено влагалищное исследование. Данные осмотра наружных половых органов: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, вход во влагалище и промежность без особенностей. Осмотр шейки матки при помощи зеркал (per speculum): слизистая влагалища и шейки матки чистая, не эрозирована, без воспалительных

явлений. Влагалищное исследование (per vaginum): влагалище средней емкости, нерожавшей. Шейка матки сглажена, края тонкие, мягкие, открытие маточного зева 8 см. Плодный пузырь цел, оболочки гладкие. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Через оболочки стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди ниже большого. Мыс не достижим. Экзостозов нет. Выделения слизистые, умеренные.



Данные УЗИ: имеется один плод в головном предлежании. Сердцебиение плода определяется, ритмичное, до 122 уд/мин. Фетометрия – размеры плода соответствуют 38-39 нед. ПМП – 3716 ± 500 г. Анатомия плода – видимые пороки развития не обнаружены. Плацента, пуповина, околоплодные воды: плацента расположена по передней стенке, на 10 cм выше внутреннего зева. Толщина плаценты: 37 мм, структуры плаценты в норме, 3 степень зрелости. ИАЖ – 10 см (N 8-24 см в сроке 34 недели и более). Пуповина имеет 3 сосуда. Шейка матки, стенки матки – без особенностей. Визуализация затруднена из-за положения плода. Допплерометрия: показатели кровотока в норме. Заключение: Беременность доношенная. Головное предлежание. Показатели кровотока в норме.

КТГ плода- ЧСС – 140 ударов в мин. Состояние плода удовлетворительное.



Диагноз и его обоснование. Беременность 39-40 недель. Затылочное предлежание. Первая позиция, передний вид. Первый период родов.



Диагноз поставлен на основании жалоб, данных объективных методов обследования, приемов Леопольда, данных УЗИ, влагалищного исследования.



Заключение: показано перевод в родовое отделение, амниотомия, т.к раскрытие маточного зева 8,0 см, наблюдение за динамикой развития родовой деятельности, состоянием плода.

План родов: так как беременность доношенная, головное предлежание плода, то роды продолжить вести через естественные родовые пути, под контролем АД и КТГ плода. Введение окситоцина в/в медленно сразу после рождения ребёнка в дозе 5 ЕД в 500 мл раствора натрия хлорида для профилактики кровотечений, также рекомендовано с целью снижения риска послеродового кровотечения применять пересечение пуповины между 1-й и 3-й минутами после рождения плода, самостоятельное рождение последа или его выделение наружными приемами в течение 30 минут.

Назначения: Лабораторные методы исследования – клинический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора; исследования на ВИЧ, гепатиты B, С, сифилис; мазок на флору, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, пцр-тест на Covid19. Инструментальные методы исследования – КТГ, контроль, эластическое бинтование нижних конечностей (профилактика тромбообразования).





2. Напишите протокол осмотра в приемном отделении родильного дома роженицы с доношенной беременностью, поступающей с излитием околоплодных вод, которые излилой деятельности нет, длина шейки матки 1,5 см цервикались 2 часа назад. При акушерском обследовании выявлено: родовьный канал пропускает 1 палец, определяются плодные

оболочки, воды подтекают светлые. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, выработайте тактику ведения пациентки, при необходимости назначьте медикаментозную терапию.





Жалобы: на излитие околоплодных вод 2 часа назад.

Анамнез жизни. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность: не отягощена. Эпидемиологический анамнез: не отягощен, контакты с инфекционными больными за последние 21 день отрицает. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха (в детстве), ОРВИ ~ 1 раз в год. Гепатиты В, С, туберкулез, венерические заболевания – отрицает. Операции, травмы, гемотрансфузия, гормонотерапия: отрицает. Вредные привычки: употребление алкоголя, наркотиков, курение, токсикоманию – отрицает. Соматические заболевания: нет



Акушерско-гинекологический анамнез. Менструальная функция: с 13 лет, по 3-5 дней, через 28-30 дней, регулярные, умеренные, умеренно болезненные. Половая жизнь: с 17 лет. Контрацепция – отрицает. Гинекологический анамнез: гинекологические заболевания -отрицает. Акушерский анамнез: данная беременность 1, роды предстоят 1. I беременность – настоящая, самопроизвольная.



Течение настоящей беременности. Состоит на учёте в женской консультации с 8 недели. I триместр – без осложнений. II триместр – без осложнений. III триместр – ОРВИ, без температуры; За время беременности повышение цифр АД отрицает. Общая прибавка в весе + 13 кг.



Объективное исследование. Общее состояние – удовлетворительное. Сознание – ясное. Рост – 174 см, вес – 69 кг, ИМТ (вес/рост^2)=23, температура – 36,6⁰С. Эмоционально стабильна, идет на контакт. Зрение ясное, головной боли нет. Кожный покров и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Молочные железы мягкие, отделяемого из сосков нет. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет, болезненности и гиперемии по ходу вен нет.

Органы дыхания: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, ЧДД – 18 в мин. Органы кровообращения, сосуды: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс – 78 уд. в мин, удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт.ст (на левой и правой руке). Органы пищеварения: стул был. Язык розовый, влажный, без налёта. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Органы мочеотделения: мочеиспускание свободное, неучащённое, безболезненное. Дизурических явлений нет. симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Моча светло-желтого цвета.



Акушерский статус. Размеры таза: distantia spinarum/D.Sp/ – 25 см; distantia cristarum/D.Cr/ – 28 см;
distantia trochanterica/D.Tr/ – 31 см; conjugata externa/C.Ext/ –20 см (conjugata vera= conjugata externa-9cм =20см-9см=11cm).
Ромб Михаэлиса: вертикальный – 11 см, горизонтальный – 10 см.

Размер Франка– 11 см. Индекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава) - 16 см.

Высота стояния дна матки над лоном (ВДМ) – 37 см, окружность живота (ОЖ) – 100 см.
Предполагаемая масса плода (ПМП) по формуле Жорданиа 3425 г.

Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствует доношенному сроку гестации. Матка в нормальном тонусе, невозбудима при пальпации, безболезненна во всех отделах, патологических выбуханий не выявлено.





Приемы наружного акушерского исследования.

Наружный прием акушерского исследования Леопольда-Левицкого. ЦЕЛЬ: определение положения плода в матке.
МЕТОДИКА:

ПЕРВЫЙ ПРИЕМ- определение высоты стояния дна матки и части плода, находящегося в ее дне.

Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, при этом пальцы обращены ногтевыми фалангами друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть.

В дне матки о пределяется крупная мягковатая и небаллотирующая часть – тазовый конец. ВТОРОЙ ПРИЕМ- определение позиции плода по спинке и мелким частям (ножки, ручки) плода.
Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции плода.

*Определение о состоянии крупных связок матки (толщина, болезненность, напряженность, симметричность правых и левых связок и их расположение по отношению к матке).

Если связки сходятся сверху, то плацента расположена на задней стенке матки.

Если связки расходятся / идут параллельно, то плацента расположена на передней стенке матки.

Спинка плода пальпируется слева и спереди, мелкие части плода справа – 1 позиция, передний вид. Положение продольное.

ТРЕТИЙ ПРИЕМ – определение характера предлежащей части плода (головка/ягодицы) и ее отношение в малому тазу (если предлежащая часть подвижна, то она расположена над входом в малый таз; если предлежащая часть неподвижна, то она расположена во входе в малый таз).

Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно

определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приемом до известной степени можно получить представление о величине головки плода.

Симптом баллотирования положительный. Головное предлежание.

ЧЕТВЕРТЫЙ ПРИЕМ – определение предлежащей части (головка/ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз/ во входе/ в глубине), положения предлежащей части (согнутое/разогнутое), наличия/отсутствия угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе в малый таз головке, тем больше сгибание, тем более сглажен угол, и наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода (куда обращен затылок, лоб, подбородок; если затылок влево и кпереди, то первая позиция и передний вид; если подбородок влево и кпереди, то вторая позиция и задний вид).

Встать лицом к ногам беременной и положить руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенных ко входу в малый таз, осторожно и медленно проникнуть между предлежащей частью плода и боковыми отделами входа в малый таз, произвести пальпацию доступных участков предлежащей части.

*Определение степени вставления головки в малый таз.

Проникнув при четвертом приеме пальцами обеих рук глубже в таз и надавливая на головку, производят скользящие движения к себе.

Если пальцы обеих рук могут быть подведены под головку, то головка над входом в малый таз.

Если пальцы обеих рук, скользящие по головке, расходятся, то головка во входе в малый таз малым сегментом.

Если пальцы обеих рук, скользящие по головке, сходятся, то головка во входе в малый таз большим сегментом.

Матка овоидной формы, в нормотонусе, безболезненная при пальпации. Положение плода продольное. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз.
Сердцебиение плода – ясное, ритмичное, 130-140 уд/мин, выслушивается на уровне пупка. Шевеление плода ощущается хорошо. Околоплодные воды изливались.





С целью оценки акушерской ситуации проведено влагалищное исследование. Данные осмотра наружных половых органов: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, вход во влагалище и промежность без особенностей.

Осмотр шейки матки при помощи зеркал (per speculum): слизистая влагалища и шейки матки чистая, не эрозирована, без воспалительных явлений.

Влагалищное исследование (per vaginum): влагалище средней емкости, нерожавшей. Шейка матки Шейка матки центрирована, умеренно размягчена, длиной 1.5 см, цервикальный канал проходим для одного пальца. Определяются плодные оболочки. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз.

Костный таз емкий, без экзостозов и деформаций, мыс не достижим. Выделения -подтекают светлые околоплодные воды.

Данные УЗИ: имеется один плод в головном предлежании. Сердцебиение плода определяется, ритмичное, до 122 уд/мин. Фетометрия – размеры плода соответствуют 38-39 нед. ПМП – 3716 ± 250 г. Анатомия плода – видимые пороки развития не обнаружены. Плацента, пуповина, околоплодные воды: плацента расположена по передней стенке, на 10 cм выше внутреннего зева. Толщина плаценты: 37 мм, структуры плаценты в норме, 3 степень зрелости. ИАЖ – 10 см (N 8-24 см в сроке 34 недели и более). Пуповина имеет 3 сосуда. Шейка матки, стенки матки – без особенностей. Визуализация затруднена из-за положения плода. Допплерометрия: показатели кровотока в норме. Заключение: Беременность доношенная. Головное предлежание. Показатели кровотока в норме.



КТГ плода- ЧСС – 140 ударов в мин. Состояние плода удовлетворительное.



Диагноз и его обоснование. Беременность 39-40 недель. Затылочное предлежание. Высокий боковой разрыв плодных оболочек.



Диагноз поставлен на основании жалоб, данных объективных методов обследования, приемов Леопольда, данных УЗИ, влагалищного исследования.



Заключение: показано перевод в родовое отделение, браншей пулевых шипцов развести оболочки, для наблюдения за динамикой развитием регулярной родовой деятельности, состоянием плода и беременной.

План родов: при развитии регулярной родовой деятельности, роды вести через естественные родовые пути, т.к беременность доношенная и головное предлежание плода, под контролем АД и КТГ плода. С применением адекватного обезболивания (эпидуральная анестезия). Введение окситоцина в/в медленно сразу после рождения ребёнка в дозе 5 ЕД в 500 мл раствора натрия хлорида для профилактики кровотечений, также рекомендовано с целью снижения риска послеродового кровотечения применять пересечение пуповины между 1-й и 3-й минутами после рождения плода, самостоятельное рождение последа или его выделение наружными приемами в течение 30 минут.

Назначения: Лабораторные методы исследования – клинический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора; исследования на ВИЧ, гепатиты B, С, сифилис; мазок на флору, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, пцр-тест на Covid19. Инструментальные методы исследования – КТГ контроль, контроль АД. Эластическое бинтование нижних конечностей (профилактика тромбообразования).





1. Напишите протокол осмотра в приемном отделении родильного дома роженицы с недоношенной беременностью 34 недели, поступающей в первом периоде родов. При акушерском обследовании выявлено: родовая деятельность 3 часа, шейка матки укорочена до 1,0 см цервикальный канал пропускает 2 пальца, плодный пузырь цел. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, выработайте тактику ведения пациентки, при необходимости назначьте медикаментозную терапию.


Жалобы: на регулярные схваткообразные боли внизу живота в течение 3 часов, схватки по 25-30 сек, через 5-6 минут умеренной силы и болезненности.

Анамнез жизни. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность: не отягощена. Эпидемиологический анамнез: не отягощен, контакты с инфекционными больными за последние 21 день отрицает. Перенесенные заболевания: нет. Гепатиты В, С, туберкулез, венерические заболевания – отрицает. Операции, травмы, гемотрансфузия, гормонотерапия: отрицает. Вредные привычки– отрицает. Соматические заболевания: нет



Акушерско-гинекологический анамнез. Менструальная функция: с 13 лет, по 3-5 дней, через 28-30 дней, регулярные, умеренные, умеренно болезненные. Половая жизнь: с 17 лет. Контрацепция – отрицает. Гинекологический анамнез: гинекологические заболевания - отрицает. Акушерский анамнез: данная беременность 1, роды предстоят 1. I беременность – настоящая, самопроизвольная.



Течение настоящей беременности. Состоит на учёте в женской консультации с 8 недели. I триместр – без осложнений. II триместр – без осложнений. III триместр – ОРВИ, без температуры. За время беременности повышение цифр АД отрицает. Общая прибавка в весе + 13 кг.



Объективное исследование. Общий осмотр. Общее состояние – удовлетворительное. Сознание – ясное. Рост – 174 см, вес – 95 кг, ИМТ (вес/рост^2)=31, температура – 36,6⁰С. Зрение ясное, головной боли нет, Кожный покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Молочные железы мягкие, отделяемого из сосков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс – 78 уд. в мин, удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт.ст. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, неучащённое, безболезненное. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет. Отёков - нет. Дизурических явлений нет, стул был.



Акушерский статус. Размеры таза: distantia spinarum/D.Sp/ – 25 см; distantia cristarum/D.Cr/ – 28 см;
distantia trochanterica/D.Tr/ – 31 см; conjugata externa/C.Ext/ –20 см (conjugata vera= conjugata externa-9cм =20см-9см=11cm).
Ромб Михаэлиса: вертикальный – 11 см, горизонтальный – 10 см.

Размер Франка– 11 см. Индекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава) - 16 см.

Высота стояния дна матки над лоном (ВДМ) – 34 см, окружность живота (ОЖ) – 90 см.
Предполагаемая масса плода (ПМП) по формуле Жорданиа 3000 г.

Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствует 34 неделям. Матка в нормальном тонусе, безболезненна во всех отделах, между схватками полностью расслабляется.

Приемы наружного акушерского исследования.

Наружный прием акушерского исследования Леопольда-Левицкого. ЦЕЛЬ: определение положения плода в матке.
МЕТОДИКА:

ПЕРВЫЙ ПРИЕМ- определение высоты стояния дна матки и части плода, находящегося в ее дне.

Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, при этом пальцы обращены ногтевыми фалангами друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть.

В дне матки о пределяется крупная мягковатая и небаллотирующая часть – тазовый конец. ВТОРОЙ ПРИЕМ- определение позиции плода по спинке и мелким частям (ножки, ручки) плода.
Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции плода.

*Определение о состоянии крупных связок матки (толщина, болезненность, напряженность, симметричность правых и левых связок и их расположение по отношению к матке).

Если связки сходятся сверху, то плацента расположена на задней стенке матки.

Если связки расходятся / идут параллельно, то плацента расположена на передней стенке матки.

Спинка плода пальпируется слева и спереди, мелкие части плода справа – 1 позиция, передний вид. Положение продольное.

ТРЕТИЙ ПРИЕМ – определение характера предлежащей части плода (головка/ягодицы) и ее отношение в малому тазу (если предлежащая часть подвижна, то она расположена над входом в малый таз; если предлежащая часть неподвижна, то она расположена во входе в малый таз).

Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приемом до известной степени можно получить представление о величине головки плода.

Симптом баллотирования положительный. Головное предлежание.

ЧЕТВЕРТЫЙ ПРИЕМ – определение предлежащей части (головка/ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз/ во входе/ в глубине), положения предлежащей части (согнутое/разогнутое), наличия/отсутствия угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе в малый таз головке, тем больше сгибание, тем более сглажен угол, и наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода (куда обращен затылок, лоб, подбородок; если затылок влево и кпереди, то первая позиция и передний вид; если подбородок влево и кпереди, то вторая позиция и задний вид).

Встать лицом к ногам беременной и положить руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенных ко входу в малый таз, осторожно и медленно проникнуть между предлежащей частью плода и боковыми отделами входа в малый таз, произвести пальпацию доступных участков предлежащей части.

*Определение степени вставления головки в малый таз.

Проникнув при четвертом приеме пальцами обеих рук глубже в таз и надавливая на головку, производят скользящие движения к себе.

Если пальцы обеих рук могут быть подведены под головку, то головка над входом в малый таз.

Если пальцы обеих рук, скользящие по головке, расходятся, то головка во входе в малый таз малым сегментом.

Если пальцы обеих рук, скользящие по головке, сходятся, то головка во входе в малый таз большим сегментом.

Матка овоидной формы, в нормотонусе, безболезненная при пальпации. Положение плода продольное. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз.
Сердцебиение плода – ясное, ритмичное, 130-140 уд/мин, выслушивается на уровне пупка. Шевеление плода ощущается хорошо. Околоплодные воды не изливались.

Сердцебиение плода – ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается ниже уровня пупка. Шевеление плода ощущается хорошо.



С целью оценки акушерской ситуации проведено влагалищное исследование. Данные осмотра наружных половых органов: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, вход во влагалище и промежность без особенностей.

Осмотр шейки матки при помощи зеркал (per speculum): слизистая влагалища и шейки матки чистая, не эрозирована, без воспалительных явлений.

Влагалищное исследование (per vaginum): влагалище средней емкости, нерожавшей. Шейка матки центрирована, размягчена, длиной 1,0 см, цервикальный канал проходим для 2 пальцев. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Костный таз емкий, без экзостозов и деформаций, мыс не достижим. Выделения – слизистые, светлые.

Данные УЗИ: имеется один плод в головном предлежании. Сердцебиение плода определяется, ритмичное, до 142 уд/мин. Фетометрия – размеры плода соответствуют 34 нед. ПМП – 2000 ± 250 г. Анатомия плода – видимые пороки развития не обнаружены. Плацента, пуповина, околоплодные воды: плацента расположена по передней стенке, на 10 cм выше внутреннего зева. Толщина плаценты: 34 мм, структуры плаценты в норме, 3 степень зрелости. ИАЖ – 10 см. Пуповина имеет 3 сосуда. стенки матки
– без особенностей. Допплерометрия: показатели кровотока в норме. Заключение: Беременность 34 недели. Головное предлежание. Показатели кровотока в норме.



КТГ плода - ЧСС – 140 ударов в мин. Состояние плода удовлетворительное.

Диагноз и его обоснование. Беременность 34 недели. Головное предлежание. Первый период родов.



Диагноз поставлен на основании жалоб, данных объективных методов обследования, с помощью приемов Леопольда, данных УЗИ, влагалищного исследования.



Заключение: показано перевод в родовое отделение для наблюдения за динамикой развития родовой деятельности, состоянием плода и беременной.

План родов:.к плод в головном предлежании родоразрешить через естественные родовые пути, под контролем АД и КТГ плода. С применением адекватного обезболивания (эпидуральная анестезия). Проводить профилактику гипоксии плода (3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов), кровотечений в III периоде родов и раннем послеродовом периоде (Введение окситоцина в/в медленно сразу после рождения ребёнка в дозе 5 ЕД в 500 мл раствора натрия хлорида для профилактики кровотечений, также рекомендовано с целью снижения риска послеродового кровотечения применять пересечение пуповины между 1-й и 3-й минутами после рождения плода, самостоятельное рождение последа или его выделение наружными приемами в течение 30 минут).

Назначения: Лабораторные методы исследования – клинический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора; исследования на ВИЧ, гепатиты B, С, сифилис; мазок на флору, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма. Инструментальные методы исследования – КТГ контроль, контроль АД. Эластическое бинтование нижних конечностей (профилактика тромбообразования).



1. Напишите протокол осмотра в приемном отделении родильного дома беременной, в сроке гестации 30 недель, поступающей с кровотечением обусловленным предлежанием плаценты. Кровопотеря в объеме около 100мл. Состояние плода удовлетворительное. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, выработайте тактику ведения пациентки, при необходимости назначьте медикаментозную терапию.



Жалобы: на кровяные выделения из половых путей на фоне полного покоя в объеме 100мл.

Анамнез жизни. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность: не отягощена. Эпидемиологический анамнез: не отягощен, контакты с инфекционными больными за последние 21 день отрицает, из Москвы не выезжала. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха (в детстве), ОРВИ ~ 1 раз в год. Гепатиты В, С, туберкулез, венерические заболевания – отрицает. Операции, травмы, гемотрансфузия, гормонотерапия: отрицает. Вредные привычки: употребление алкоголя, наркотиков, курение, токсикоманию – отрицает. Соматические заболевания: нет



Акушерско-гинекологический анамнез. Менструальная функция: с 13 лет, по 3-5 дней, через 28-30 дней, регулярные, умеренные, умеренно болезненные. Половая жизнь: с 17 лет. Контрацепция – отрицает. Гинекологический анамнез: гинекологические заболевания - отрицает. Акушерский анамнез: данная беременность 1, роды предстоят 1. I беременность – настоящая, самопроизвольная.


Течение настоящей беременности. Состоит на учёте в женской консультации с 8 недели. I триместр – без осложнений. II триместр – по УЗИ диагностировано предлежание плаценты. III триместр – ОРВИ, без температуры. За время беременности повышение цифр АД отрицает. Общая прибавка в весе + 13 кг.



Объективное исследование. Общий осмотр. Общее состояние – удовлетворительное. Сознание – ясное. Рост – 174 см, вес – 69 кг, ИМТ (вес/рост^2)=23, температура – 36,6⁰С. Зрение ясное, головной боли нет, Кожный покров и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Молочные железы мягкие, отделяемого из сосков нет. дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, ЧДД – 18 в мин. тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс – 78 уд. в мин, удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт.ст (на левой и правой руке). Органы пищеварения: стул был накануне, оформленный, однократный. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. мочеиспускание свободное, неучащённое, безболезненное. Дизурических явлений нет. симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Моча светло-желтого цвета.



Акушерский статус. Размеры таза: distantia spinarum/D.Sp/ – 25 см; distantia cristarum/D.Cr/ – 28 см;
distantia trochanterica/D.Tr/ – 31 см; conjugata externa/C.Ext/ –20 см (conjugata vera= conjugata externa-9cм =20см-9см=11cm).
Ромб Михаэлиса: вертикальный – 11 см, горизонтальный – 10 см.

Размер Франка– 11 см. Индекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава) - 16 см.

Высота стояния дна матки над лоном (ВДМ) – 30 см, окружность живота (ОЖ) – 85 см.
Предполагаемая масса плода (ПМП) по формуле Жорданиа 2550 г.

Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствует сроку гестации. Матка в нормальном тонусе, невозбудима при пальпации, безболезненна во всех отделах, патологических выбуханий не выявлено.



Приемы наружного акушерского исследования.

Наружный прием акушерского исследования Леопольда-Левицкого. ЦЕЛЬ: определение положения плода в матке.
МЕТОДИКА:

ПЕРВЫЙ ПРИЕМ- определение высоты стояния дна матки и части плода, находящегося в ее дне.

Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, при этом пальцы обращены ногтевыми фалангами друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть.

В дне матки о пределяется крупная мягковатая и небаллотирующая часть – тазовый конец. ВТОРОЙ ПРИЕМ- определение позиции плода по спинке и мелким частям (ножки, ручки) плода.
Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции плода.

*Определение о состоянии крупных связок матки (толщина, болезненность, напряженность, симметричность правых и левых связок и их расположение по отношению к матке).

Если связки сходятся сверху, то плацента расположена на задней стенке матки.

Если связки расходятся / идут параллельно, то плацента расположена на передней стенке матки.

Спинка плода пальпируется слева и спереди, мелкие части плода справа – 1 позиция, передний вид. Положение продольное.

ТРЕТИЙ ПРИЕМ – определение характера предлежащей части плода (головка/ягодицы) и ее отношение в малому тазу (если предлежащая часть подвижна, то она расположена над входом в малый таз; если предлежащая часть неподвижна, то она расположена во входе в малый таз).

Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приемом до известной степени можно получить представление о величине головки плода.

Симптом баллотирования положительный. Головное предлежание.

ЧЕТВЕРТЫЙ ПРИЕМ – определение предлежащей части (головка/ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз/ во входе/ в глубине), положения предлежащей части (согнутое/разогнутое), наличия/отсутствия угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе в малый таз головке, тем больше сгибание, тем более сглажен угол, и наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода (куда обращен затылок, лоб, подбородок; если затылок влево и кпереди, то первая позиция и передний вид; если подбородок влево и кпереди, то вторая позиция и задний вид).

Встать лицом к ногам беременной и положить руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенных ко входу в малый таз, осторожно и медленно проникнуть между предлежащей частью плода и боковыми отделами входа в малый таз, произвести пальпацию доступных участков предлежащей части.

*Определение степени вставления головки в малый таз.

Проникнув при четвертом приеме пальцами обеих рук глубже в таз и надавливая на головку, производят скользящие движения к себе.

Если пальцы обеих рук могут быть подведены под головку, то головка над входом в малый таз.

Если пальцы обеих рук, скользящие по головке, расходятся, то головка во входе в малый таз малым сегментом.

Если пальцы обеих рук, скользящие по головке, сходятся, то головка во входе в малый таз большим сегментом.

Матка овоидной формы, в нормотонусе, безболезненная при пальпации. Положение плода продольное. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз.
Сердцебиение плода – ясное, ритмичное, 130-140 уд/мин, выслушивается на уровне пупка. Шевеление плода ощущается хорошо. Околоплодные воды не изливались.







Данные осмотра наружных половых органов: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, вход во влагалище и промежность без особенностей.

Осмотр шейки матки при помощи разогретых зеркал (per speculum): слизистая влагалища и шейки матки чистая, не эрозирована, без воспалительных явлений. Из цервикального канала скудные алые кровяные выделения.

Принимая во внимание предлежание плаценты от влагалищного исследования решено отказаться (per vaginum).

Данные УЗИ: имеется один плод в головном предлежании. Сердцебиение плода определяется, ритмичное, до 142 уд/мин. Фетометрия – размеры плода соответствуют 30 нед. ПМП – 1500 ± 150 г. Анатомия плода – видимые пороки развития не обнаружены. Плацента, пуповина, околоплодные воды: плацента перекрывает внутренний зев с переходом на переднюю стенку, 2 степень зрелости. ИАЖ – 10 см. Пуповина имеет 3 сосуда. Шейка матки длиной 37мм, стенки матки – без особенностей. Допплерометрия: показатели кровотока в норме. Заключение: Беременность 30 недель. Головное предлежание. Предлежание плаценты. Показатели кровотока в норме.



КТГ плода - ЧСС – 140 ударов в мин. Состояние плода удовлетворительное.



Клин анализ крови – Гемоглобин 110 г/л.



Диагноз и его обоснование. Беременность 30 недель. Предлежание плаценты. Кровотечение.



Диагноз поставлен на основании жалоб, данных объективных методов обследования, с помощью приемов Леопольда, данных УЗИ.



Заключение: показано перевод в родовое отделение для наблюдения за состоянием беременной и плода.


План родов: Принимая во внимание недоношенный срок беременности, скудные кровяные выделения из половых путей, удовлетворительное состояние беременной и плода, решено провести терапию, направленную, на пролонгирование беременности: магнезиальный токолиз (4г в течение 20-30 минут, затем 1г/час в течение 24 часов), гемостатическая (транексам по 250мг 4 раза в сутки до полной остановки кровотечения), антибактериальная терапия (начальная доза 2 грамма в/в сразу после диагностики преждевременных родов, затем по 1 грамму каждые 4 часа до родоразрешения, либо 7-10 суток, если роды не начинаются), профилактика РДС плода (2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов). При усилении кровяных выделений или ухудшении функционального состояния плода родоразрешить путем операции кесарева сечения в экстренном порядке.



Назначения: Режим постельный. Лабораторные методы исследования – клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора; исследования на ВИЧ, гепатиты B, С, сифилис; мазок на флору, посев из цервикального канала, общий анализ мочи, пцр-тест на Covid19, Инструментальные методы исследования – контроль АД, пульса, температуры. КТГ контроль плода, УЗИ в динамике.



2. Напишите протокол осмотра в приемном отделении родильного дома беременной, в сроке гестации 36 недель, поступающей с преждевременной отслойкой нормально расположе6нной плаценты. Се6рцебиение плода 90 ударов в минуту. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, выработайте тактику ведения пациентки, при необходимости назначьте медикаментозную терапию.



Жалобы: на кровяные выделения из половых путей, боли в животе, которые появились после физической нагрузки.

Анамнез жизни. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность: не отягощена. Эпидемиологический анамнез: не отягощен, контакты с инфекционными больными за последние 21 день отрицает, из Москвы не выезжала. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха (в детстве), ОРВИ ~ 1 раз в год. Гепатиты В, С, туберкулез, венерические заболевания – отрицает. Операции, травмы, гемотрансфузия, гормонотерапия: отрицает. Вредные привычки: употребление алкоголя, наркотиков, курение, токсикоманию – отрицает. Соматические заболевания: нет



Акушерско-гинекологический анамнез. Менструальная функция: с 13 лет, по 3-5 дней, через 28-30 дней, регулярные, умеренные, умеренно болезненные. Половая жизнь: с 17 лет. Контрацепция – отрицает. Гинекологический анамнез: гинекологические заболевания - отрицает. Акушерский анамнез: данная беременность 1, роды предстоят 1. I беременность – настоящая, самопроизвольная.



Течение настоящей беременности. Состоит на учёте в женской консультации с 8 недели. I триместр – без осложнений. II триместр – без осложнений. III триместр – без осложнений. За время беременности повышение цифр АД отрицает. Общая прибавка в весе + 13 кг.

Объективное исследование. Общий осмотр. Общее состояние – удовлетворительное. Сознание – ясное. Рост – 174 см, вес – 69 кг, ИМТ (вес/рост^2)=23, температура – 36,6⁰С. Эмоционально стабильна, идет на контакт. Зрение ясное, головной боли нет, болей в подложечной области нет, рефлексы симметричны D=S. Нормостенического телосложения, ПЖК развита умерено. Кожный покров и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Молочные железы мягкие, отделяемого из сосков нет.

Органы дыхания: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, ЧДД – 18 в мин. Органы кровообращения, сосуды: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс – 78 уд. в мин, удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт.ст (на левой и правой руке). Органы пищеварения: стул был накануне, оформленный, однократный. Язык розовый, влажный, без налёта. Живот правильной формы, мягкий, болезненный в нижних отделах. Органы мочеотделения: мочеиспускание свободное, неучащённое, безболезненное. Дизурических явлений нет. симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Моча светло-желтого цвета.



Акушерский статус. Размеры таза: distantia spinarum/D.Sp/ – 25 см; distantia cristarum/D.Cr/ – 28 см;
distantia trochanterica/D.Tr/ – 31 см; conjugata externa/C.Ext/ –20 см (conjugata vera= conjugata externa-9cм =20см-9см=11cm).
Ромб Михаэлиса: вертикальный – 11 см, горизонтальный – 10 см.

Размер Франка– 11 см. Индекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава) - 16 см.

Высота стояния дна матки над лоном (ВДМ) – 36 см, окружность живота (ОЖ) – 87 см.
Предполагаемая масса плода (ПМП) по формуле Жорданиа 3132 г.



Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствует сроку беременности, при пальпации болезненный в нижних отделах. Матка болезненная при пальпации, выявляется гипертонус, патологических выбуханий не выявлено. Сердцебиение плода – глухое, аритмичное, до 90 уд/мин, выслушивается ниже уровня пупка. Шевеление плода ощущается вяло.

Выделения кровяные умеренные.



Приемы наружного акушерского исследования.

Наружный прием акушерского исследования Леопольда-Левицкого. ЦЕЛЬ: определение положения плода в матке.
МЕТОДИКА:

ПЕРВЫЙ ПРИЕМ- определение высоты стояния дна матки и части плода, находящегося в ее дне.

Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, при этом пальцы обращены ногтевыми фалангами друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная,

мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть.

В дне матки о пределяется крупная мягковатая и небаллотирующая часть – тазовый конец. ВТОРОЙ ПРИЕМ- определение позиции плода по спинке и мелким частям (ножки, ручки) плода.
Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции плода.

*Определение о состоянии крупных связок матки (толщина, болезненность, напряженность, симметричность правых и левых связок и их расположение по отношению к матке).

Если связки сходятся сверху, то плацента расположена на задней стенке матки.

Если связки расходятся / идут параллельно, то плацента расположена на передней стенке матки.

Спинка плода пальпируется слева и спереди, мелкие части плода справа – 1 позиция, передний вид. Положение продольное.

ТРЕТИЙ ПРИЕМ – определение характера предлежащей части плода (головка/ягодицы) и ее отношение в малому тазу (если предлежащая часть подвижна, то она расположена над входом в малый таз; если предлежащая часть неподвижна, то она расположена во входе в малый таз).

Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приемом до известной степени можно получить представление о величине головки плода.

Симптом баллотирования положительный. Головное предлежание.

ЧЕТВЕРТЫЙ ПРИЕМ – определение предлежащей части (головка/ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз/ во входе/ в глубине), положения предлежащей части (согнутое/разогнутое), наличия/отсутствия угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе в малый таз головке, тем больше сгибание, тем более сглажен угол, и наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода (куда обращен затылок, лоб, подбородок; если затылок влево и кпереди, то первая позиция и передний вид; если подбородок влево и кпереди, то вторая позиция и задний вид).

Встать лицом к ногам беременной и положить руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенных ко входу в малый таз, осторожно и медленно проникнуть между предлежащей частью плода и боковыми отделами входа в малый таз, произвести пальпацию доступных участков предлежащей части.

*Определение степени вставления головки в малый таз.

Проникнув при четвертом приеме пальцами обеих рук глубже в таз и надавливая на головку, производят скользящие движения к себе.

Если пальцы обеих рук могут быть подведены под головку, то головка над входом в малый таз.

Если пальцы обеих рук, скользящие по головке, расходятся, то головка во входе в малый таз малым сегментом.

Если пальцы обеих рук, скользящие по головке, сходятся, то головка во входе в малый таз большим сегментом.

Матка овоидной формы, в нормотонусе, безболезненная при пальпации. Положение плода продольное. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз.
Сердцебиение плода – глухое, аритмичное, 90 уд/мин, выслушивается на уровне пупка. Шевеление плода ощущается вяло. Околоплодные воды не изливались.





Данные осмотра наружных половых органов: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, вход во влагалище и промежность без особенностей.

Осмотр шейки матки при помощи разогретых зеркал (per speculum): слизистая влагалища и шейки матки чистая, не эрозирована, без воспалительных явлений. Из цервикального канала умеренные кровяные выделения.

Принимая во внимание преждевременную отслойку плаценты от влагалищного исследования решено отказаться (per vaginum).

Данные УЗИ: имеется один плод в головном предлежании. Сердцебиение плода определяется, глухое, аритмичное, до 90 уд/мин. Фетометрия – размеры плода соответствуют 36 нед. ПМП – 2600 ± 150 г. Анатомия плода – видимые пороки развития не обнаружены. Плацента, пуповина, околоплодные воды: плацента по передней стенке матки, на 7 см выше от внутреннего зева, с участком отслойки у нижнего края 7*8см. 2 степень зрелости. ИАЖ – 10 см. Пуповина имеет 3 сосуда. Шейка матки длиной 37мм, стенки матки – без особенностей. Матка в тонусе. Допплерометрия: нарушение кровотока в маточно плацентарном комплексе. Заключение: Беременность 36 недель. Головное предлежание. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Нарушение кровотока в маточно- плацентарном комплексе. Острая гипоксия плода.

КТГ плода - ЧСС – до 90 ударов в мин. Монотонный ритм. Острая гипоксия плода.

Диагноз и его обоснование. Беременность 36 недель. Головное предлежание. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая гипоксия плода.

Заключение: показано перевод в операционную, эндотрахеальный наркоз

План родов: Принимая во внимание преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты. Острую гипоксию плода, родоразрешить путем операции кесарева сечения в экстренном порядке.

Назначения:. Лабораторные методы исследования – клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора; исследования на ВИЧ, гепатиты B, С, сифилис; мазок на флору, посев из цервикального канала, общий анализ мочи,. Инструментальные методы исследования – контроль АД, пульса, температуры.

Вопрос 6. Напишите протокол осмотра в приемном отделении родильного дома роженицы с недоношенной беременностью с монохориальной моноамниотической двойней, в сроке гестации 34 недели, поступающей в первом периоде родов. При акушерском обследовании выявлено: открытие маточного зева 5,0 см, плодный пузырь цел, тазовое предлежание 1 плода, первая позиция передний вид, головное предлежание 2 плода. Состояние плодов удовлетворительное.
Жалобы: на регулярные схваткообразные боли внизу живота схватки по 25-30 сек, через 4-5 минут умеренной силы и болезненности.
Анамнез жизни. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность: не отягощена. Эпидемиологический анамнез: не отягощен, контакты с инфекционными больными за последние 21 день отрицает, из Москвы не выезжала. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха (в детстве), ОРВИ ~ 1 раз в год. Гепатиты В, С, туберкулез, венерические заболевания – отрицает. Операции, травмы, гемотрансфузия, гормонотерапия: отрицает. Вредные привычки: употребление алкоголя, наркотиков, курение, токсикоманию – отрицает. Соматические заболевания: нет
Акушерско-гинекологический анамнез. Менструальная функция: с 13 лет, по 3-5 дней, через 28-30 дней, регулярные, умеренные, умеренно болезненные. Половая жизнь: с 17 лет. Контрацепция – отрицает. Гинекологический анамнез: гинекологические заболевания - отрицает. Акушерский анамнез: данная беременность 1, роды предстоят 1. I беременность – настоящая, самопроизвольная.


Течение настоящей беременности. Состоит на учёте в женской консультации с 8 недели. I триместр – без осложнений. II триместр – без осложнений. III триместр – ОРВИ, без температуры. За время беременности повышение цифр АД отрицает. Общая прибавка в весе + 20 кг.


Объективное исследование. Общее состояние – удовлетворительное. Сознание – ясное. Рост – 174 см, вес – 85 кг, ИМТ (вес/рост^2)=28, температура – 36,6⁰С. Кожный покров и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Молочные железы мягкие, отделяемого из сосков нет. Органы дыхания: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, ЧДД – 18 в мин. Органы кровообращения, сосуды: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс – 78 уд. в мин, удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт.ст (на левой и правой руке). Органы пищеварения: стул был накануне, оформленный, однократный. Язык розовый, влажный, без налёта.
Живот правильной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Органы мочеотделения: мочеиспускание свободное, неучащённое, безболезненное. Дизурических явлений нет. симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.


Акушерский статус. Размеры таза: distantia spinarum/D.Sp/ – 25 см; distantia cristarum/D.Cr/ – 28 см; distantia trochanterica/D.Tr/ – 31 см; conjugata externa/C.Ext/ –20 см
(conjugata vera= conjugata externa-9cм =20см-9см=11cm).
Ромб Михаэлиса: вертикальный – 11 см, горизонтальный – 10 см.
Размер Франка– 11 см. Индекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава) - 16 см.
Высота стояния дна матки над лоном (ВДМ) – 44 см, окружность живота (ОЖ) – 120 см. Предполагаемая масса плода (ПМП) по формуле Жорданиа 5280 г.


Приемы наружного акушерского исследования.

ПЕРВЫЙ ПРИЕМ- В дне матки слева определяется плотная головка плода , в дне матки справа мягковатая часть – тазовый конец 2 плода.
ВТОРОЙ ПРИЕМ - Спинки плодов пальпируются справа и слева, спереди. Положение плодов продольное.
ТРЕТИЙ ПРИЕМ – Тазовое предлежание 1 плода. Головное предлежание 2 плода.
ЧЕТВЕРТЫЙ ПРИЕМ Предлежит тазовый конец 1 плода, прижата ко входу в малый таз. Симптом баллотирования отрицательный.


Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствует доношенному сроку беременности. Визуализируется углубление в середине дна матки. Матка в нормальном тонусе, слегка невозбудима при пальпации, между схватками расслабляется полностью.
Сердцебиение плодов – ясное, ритмичное, 130/140 уд/мин, выслушивается на уровне пупка, слева и справа. Шевеление плодов ощущается хорошо.
С целью оценки акушерской ситуации проведено влагалищное исследование. Данные осмотра наружных половых органов: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, вход во влагалище и промежность без особенностей.
Осмотр шейки матки при помощи зеркал (per speculum): слизистая влагалища и шейки матки чистая, не эрозирована, без воспалительных явлений.
Влагалищное исследование (per vaginum): влагалище средней емкости, нерожавшей. Шейка матки мягкая, сглажена, края тонкие, открытие маточного зева 5 см. Плодный пузырь цел, оболочки гладкие. Предлежит тазовый конец 1 плода, прижата ко входу в малый таз. Через оболочки Межвертельная линия в левом косом размере, крестец и копчик слева кпереди. Мыс не достижим. Экзостозов нет. Выделения слизистые, умеренные.


Данные УЗИ: в полости матки имеется два плода, 1-в тазовом предлежании, 2- в головном предлежании. Сердцебиение плодов определяется, ясное, ритмичное, 130/142 уд/мин. Фетометрия – размеры плода соответствуют 34 нед. ПМП – 1 плода 1900; 2 – плода - 2000 ± 150 гр. Анатомия плодов – видимые пороки развития не обнаружены. Плацента, пуповина, околоплодные воды: плацента расположена по передней стенке, на 10 cм выше внутреннего зева. Толщина плаценты: 34 мм, структуры плаценты в норме, 3 степень зрелости. ИАЖ – 22. Пуповины имеют 3 сосуда. Шейка матки, стенки матки – без особенностей. Визуализация затруднена из-за положения плодов. Допплерометрия: показатели кровотока в норме. Заключение: Беременность 34 недели. Монохориальная моноамниотическая двойня Тазовое предлежание первого плода. Головное предлежание второго плода. Показатели кровотока в норме.


КТГ плодов - ЧСС – 130/140 ударов в мин. Состояние плодов удовлетворительное.


Диагноз и его обоснование. Беременность 34 недели. Монохориальная моноамниотическая двойня Тазовое предлежание первого плода. Головное предлежание второго плода. Первый период родов.


Диагноз поставлен на основании жалоб, данных объективных методов обследования с помощью приемов Леопольда, данных УЗИ, влагалищного исследования.


Заключение: показано перевод в родовое отделение для родоразрешения.
План родов: Принимая во внимание монохориальную моноамниотическую двойню, тазовое предлежание первого плода, головное предлежание второго плода, с целью снижения пренатального риска, родоразрешить путем операции кесарева сечения в экстренном порядке.
Назначения: Лабораторные методы исследования – клинический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора; исследования на ВИЧ, гепатиты B, С, сифилис; мазок на флору, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма. Инструментальные методы исследования
–Эластическое бинтование нижних конечностей.




Вопрос 7. Напишите протокол осмотра в приемном отделении родильного дома роженицы с доношенной бихориальной биамниатической двойней, поступающей в первом периоде родов. При акушерском обследовании выявлено: открытие маточного зева 6,0 см, плодный пузырь цел, головное предлежание 1 плода, вторая позиция передний вид. Состояние плодов удовлетворительное.
Жалобы: на регулярные схваткообразные боли внизу живота, схватки по 25-30 сек, через 4-5 минут умеренной силы и болезненности.
Анамнез жизни. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность: не отягощена. Эпидемиологический анамнез: не отягощен, контакты с инфекционными больными за последние 21 день отрицает, из Москвы не выезжала. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха (в детстве), ОРВИ ~ 1 раз в год. Гепатиты В, С, туберкулез, венерические заболевания – отрицает. Операции, травмы, гемотрансфузия, гормонотерапия: отрицает. Вредные привычки: употребление алкоголя, наркотиков, курение, токсикоманию – отрицает. Соматические заболевания: нет


Акушерско-гинекологический анамнез. Менструальная функция: с 13 лет, по 3-5 дней, через 28-30 дней, регулярные, умеренные, умеренно болезненные. Половая жизнь: с 17 лет. Контрацепция – отрицает. Гинекологический анамнез: гинекологические заболевания - отрицает. Акушерский анамнез: данная беременность 1, роды предстоят 1. I беременность – настоящая, самопроизвольная.


Течение настоящей беременности. Состоит на учёте в женской консультации с 8 недели. I триместр – без осложнений. II триместр – без осложнений. III триместр – ОРВИ, без температуры. За время беременности повышение цифр АД отрицает. Общая прибавка в весе + 25 кг.


Объективное исследование. Общее состояние – удовлетворительное. Сознание – ясное. Рост – 174 см, вес – 95 кг, ИМТ (вес/рост^2)=31, температура – 36,6⁰С. Кожный покров и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Молочные железы мягкие, отделяемого из сосков нет. Органы дыхания: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, ЧДД – 18 в мин. Органы кровообращения, сосуды: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс – 78 уд. в мин, удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт.ст (на левой и правой руке). Органы пищеварения: стул был накануне, оформленный, однократный. Язык розовый, влажный, без налёта.
Живот правильной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Органы мочеотделения: мочеиспускание свободное, неучащённое, безболезненное. Дизурических явлений нет. симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.


Акушерский статус. Размеры таза: distantia spinarum/D.Sp/ – 25 см; distantia cristarum/D.Cr/ – 28 см; distantia trochanterica/D.Tr/ – 31 см; conjugata externa/C.Ext/ –20 см
(conjugata vera= conjugata externa-9cм =20см-9см=11cm).
Ромб Михаэлиса: вертикальный – 11 см, горизонтальный – 10 см.
Размер Франка– 11 см. Индекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава) - 16 см.
Высота стояния дна матки над лоном (ВДМ) – 50 см, окружность живота (ОЖ) – 140 см. Предполагаемая масса плода (ПМП) по формуле Жорданиа 7000 г.


Приемы наружного акушерского исследования.
Наружный прием акушерского исследования Леопольда-Левицкого.
ПЕРВЫЙ ПРИЕМ- В дне матки слева и справа определяются мягковатые части – тазовый конец 1 и 2 плодов.
ВТОРОЙ ПРИЕМ - Спинки плодов пальпируются справа и слева, спереди, Положение плодов продольное.
ТРЕТИЙ ПРИЕМ – Головное предлежание 1 и 2 плода.
ЧЕТВЕРТЫЙ ПРИЕМ Предлежит головка 1 плода, прижата ко входу в малый таз. Симптом баллотирования отрицательный.


Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствует доношенному сроку беременности. Визуализируется углубление в середине дна матки. Матка в нормальном тонусе, слегка возбудима при пальпации, между схватками расслабляется полностью.
Сердцебиение плодов – ясное, ритмичное, 130/140 уд/мин, выслушивается на уровне пупка, слева и справа. Шевеление плодов ощущает хорошо.


С целью оценки акушерской ситуации проведено влагалищное исследование. Данные осмотра наружных половых органов: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, вход во влагалище и промежность без особенностей.
Осмотр шейки матки при помощи зеркал (per speculum): слизистая влагалища и шейки матки чистая, не эрозирована, без воспалительных явлений.
Влагалищное исследование (per vaginum): влагалище средней емкости, нерожавшей. Шейка матки сглажена, края тонкие, открытие маточного зева 6 см. Плодный пузырь цел, оболочки гладкие.
Предлежит головка 1 плода, прижата ко входу в малый таз. Через оболочки стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа кпереди, ниже большого. Мыс не достижим. Экзостозов нет.
Выделения слизистые, умеренные.


Данные УЗИ: в полости матки имеется два плода, в головном предлежании. Сердцебиение плодов определяется, ясное, ритмичное, 130/142 уд/мин. Фетометрия – размеры плода соответствуют 37 нед. ПМП – 1 плода 2450; 2 – плода - 2500 ± 150 гр. Анатомия плодов – видимые пороки развития не обнаружены. Плацента, пуповина, околоплодные воды: плацента 1 плода расположена по передней

стенке, плацента 2 плода расположена по задней стенке, на 10 cм выше внутреннего зева. Толщина плаценты: 37 мм, структуры плаценты в норме, 3 степень зрелости. ИАЖ – 24. Пуповины имеют 3 сосуда. Шейка матки, стенки матки – без особенностей. Визуализация затруднена из-за положения плодов. Допплерометрия: показатели кровотока в норме. Заключение: Беременность 37 недели.
Бихориальная биамниотическая двойня. Головное предлежание обоих плодов. Показатели кровотока в норме.


КТГ плодов - ЧСС – 130/140 ударов в мин. Состояние плодов удовлетворительное.
Диагноз и его обоснование. Беременность 37 недели. Бихориальная биамниотическая двойня. Головное предлежание 1 и 2 плода .Вторая позиция, передний вид 1 плода. Первый период родов.
Диагноз поставлен на основании, жалоб, данных объективных методов обследования, приемов Леопольда, данных УЗИ, влагалищного исследования.


Заключение: показано перевод в родовое отделение для родоразрешения.
План родов. Роды продолжить вести через естественные родовые пути, с проведением амниотомии, под контролем АД и КТГ плода. С применением адекватного обезболивания. Проводить профилактику кровотечений в III периоде родов и раннем послеродовом периоде.
Назначения: Лабораторные методы исследования – клинический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора; исследования на ВИЧ, гепатиты B, С, сифилис; мазок на флору, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма. Инструментальные методы исследования
–Эластическое бинтование нижних конечностей.


Вариант 8. Напишите протокол осмотра в приемном отделении беременной с бихориальной биамниатической двойней, поступающей с угрозой преждевременных родов в сроке 29 недель. При акушерском обследовании выявлено: родовой деятельности нет, шейка матки укорочена до 1,0 см, цервикальный канал пропускает 1 палец, плодный пузырь цел. Состояние обоих плодов удовлетворительное.
Жалобы: на тянущие боли внизу живота
Анамнез жизни. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность: не отягощена. Эпидемиологический анамнез: не отягощен, контакты с инфекционными больными за последние 21 день отрицает. Перенесенные заболевания: нет. Гепатиты В, С, туберкулез, венерические заболевания – отрицает. Операции, травмы, гемотрансфузия, гормонотерапия: отрицает. Вредные привычки– отрицает. Соматические заболевания: нет
Акушерско-гинекологический анамнез. Менструальная функция: с 13 лет, по 3-5 дней, через 28-30 дней, регулярные, умеренные, умеренно болезненные. Половая жизнь: с 17 лет. Контрацепция – отрицает. Гинекологический анамнез: гинекологические заболевания - отрицает. Акушерский анамнез: данная беременность 1, роды предстоят 1. I беременность – настоящая, самопроизвольная.
Течение настоящей беременности. Состоит на учёте в женской консультации с 8 недели. I триместр – без осложнений. II триместр – без осложнений. III триместр – ОРВИ, без температуры. За время беременности повышение цифр АД отрицает. Общая прибавка в весе + 25 кг.
Объективное исследование. Общий осмотр. Общее состояние – удовлетворительное. Сознание – ясное. Рост – 174 см, вес – 95 кг, ИМТ (вес/рост^2)=31, температура – 36,6⁰С. Зрение ясное, головной боли нет, Кожный покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Молочные железы мягкие,

отделяемого из сосков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс – 78 уд. в мин, удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт.ст. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, неучащённое, безболезненное. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет. Отёков - нет. Дизурических явлений нет, стул был.
Акушерский статус. Размеры таза: distantia spinarum/D.Sp/ – 25 см; distantia cristarum/D.Cr/ – 28 см; distantia trochanterica/D.Tr/ – 31 см; conjugata externa/C.Ext/ –20 см
(conjugata vera= conjugata externa-9cм =20см-9см=11cm).
Ромб Михаэлиса: вертикальный – 11 см, горизонтальный – 10 см.
Размер Франка– 11 см. Индекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава) - 16 см.
Высота стояния дна матки над лоном (ВДМ) – 40 см, окружность живота (ОЖ) – 100 см. Предполагаемая масса плода (ПМП) по формуле Жорданиа 4000 г.


Приемы наружного акушерского исследования.
Наружный прием акушерского исследования Леопольда-Левицкого.
ПЕРВЫЙ ПРИЕМ- В дне матки слева и справа определяются мягковатые части – тазовый конец 1 и 2 плодов.
ВТОРОЙ ПРИЕМ - Спинки плодов пальпируются справа и слева, спереди, Положение плодов продольное.
ТРЕТИЙ ПРИЕМ – Головное предлежание 1 и 2 плода.
ЧЕТВЕРТЫЙ ПРИЕМ Предлежит головка 1 плода, над входом в малый таз. Симптом баллотирования положительный.


Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствует доношенному сроку беременности. Визуализируется углубление в середине дна матки. Матка в нормальном тонусе, слегка возбудима при пальпации.
Сердцебиение плодов – ясное, ритмичное, 130/140 уд/мин, выслушивается на уровне пупка, слева и справа. Шевеление плодов ощущает хорошо.


С целью оценки акушерской ситуации проведено влагалищное исследование. Данные осмотра наружных половых органов: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, вход во влагалище и промежность без особенностей.
Осмотр шейки матки при помощи зеркал (per speculum): слизистая влагалища и шейки матки чистая, не эрозирована, без воспалительных явлений.
Влагалищное исследование (per vaginum): влагалище средней емкости, нерожавшей. Шейка матки центрирована, умеренно размягчена, длиной 1,0 см, цервикальный канал проходим для 1 пальца.
Предлежит головка 1 плода, над входом в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов нет. Выделения слизистые, умеренные.

Данные УЗИ: в полости матки имеется два плода, в головном предлежании. Сердцебиение плодов определяется, ясное, ритмичное, 130/142 уд/мин. Фетометрия – размеры плода соответствуют 29 нед. ПМП – 1 плода 1000гр; 2 – плода - 950 ± 150 гр. Анатомия плодов – видимые пороки развития не обнаружены. Плацента, пуповина, околоплодные воды: плацента 1 плода расположена по передней стенке, плацента 2 плода расположена по задней стенке, на 10 cм выше внутреннего зева. Толщина плаценты: 29 мм, структуры плаценты в норме, 3 степень зрелости. ИАЖ – 20. Пуповины имеют 3 сосуда. Шейка матки, стенки матки – без особенностей. Визуализация затруднена из-за положения плодов. Допплерометрия: показатели кровотока в норме. Заключение: Беременность 29 недели.
Бихориальная биамниотическая двойня. Головное предлежание обоих плодов. Показатели кровотока в норме.
КТГ плодов - ЧСС – 130/140 ударов в мин. Состояние плодов удовлетворительное.
Диагноз и его обоснование. Беременность 29 недели. Бихориальная биамниотическая двойня. Головное предлежание 1 и 2 плода. Угроза преждевременных родов.


Диагноз поставлен на основании жалоб, данных объективных методов обследования и ощущений беременной (измерение высоты стояния дна матки, окружности живота, ощущения шевелений плода, сердцебиение плода, данные влагалищного исследования и осмотра в зеркалах), характер предлежания установлен с помощью приемов Леопольда, данных УЗИ.


Заключение: показано перевод в отделение патологии беременных.
План ведения. Терапия, направленная на пролонгирование беременности: спазмолитическая терапия. Профилактика РДС плода. Решить вопрос о введении акушерского пессария, после получения результата посева из цервикального канала.
Назначения: Лабораторные методы исследования – клинический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора; исследования на ВИЧ, гепатиты B, С, сифилис; мазок на флору, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма. Взять посев из цервикального канала.


Вопрос 9. Напишите протокол осмотра в приемном отделении родильного дома беременной, в сроке гестации 36 недель, поступающей с артериальным давлением 160/100 мм. рт.ст. Состояние плода удовлетворительное.
Жалобы: на повышение артериального давления до 160/100мм.рт.ст.на фоне психо-эмоционального перенапряжения
Анамнез жизни. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность: не отягощена. Эпидемиологический анамнез: не отягощен, контакты с инфекционными больными за последние 21 день отрицает. Перенесенные заболевания: нет. Гепатиты В, С, туберкулез, венерические заболевания – отрицает. Операции, травмы, гемотрансфузия, гормонотерапия: отрицает. Вредные привычки– отрицает. Соматические заболевания: нет
Акушерско-гинекологический анамнез. Менструальная функция: с 13 лет, по 3-5 дней, через 28-30 дней, регулярные, умеренные, умеренно болезненные. Половая жизнь: с 17 лет. Контрацепция – отрицает. Гинекологический анамнез: гинекологические заболевания - отрицает. Акушерский анамнез: данная беременность 1, роды предстоят 1. I беременность – настоящая, самопроизвольная.
Течение настоящей беременности. Состоит на учёте в женской консультации с 8 недели. I триместр – без осложнений. II триместр – без осложнений. III триместр – За время беременности повышение цифр АД несколько раз до 140/90 . Общая прибавка в весе + 12 кг.

Объективное исследование. Общий осмотр. Общее состояние – удовлетворительное. Сознание – ясное. Рост – 174 см, вес – 64 кг, ИМТ (вес/рост^2)=23, температура – 36,6⁰С. Зрение ясное, головной боли нет, Кожный покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Молочные железы мягкие, отделяемого из сосков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс – 88 уд. в мин, удовлетворительных качеств. АД 160/100 мм рт.ст. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, неучащённое, безболезненное. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет. Отёков – нижних конечностей. Дизурических явлений нет, стул был.
Акушерский статус. Размеры таза: distantia spinarum/D.Sp/ – 25 см; distantia cristarum/D.Cr/ – 28 см; distantia trochanterica/D.Tr/ – 31 см; conjugata externa/C.Ext/ –20 см
(conjugata vera= conjugata externa-9cм =20см-9см=11cm).
Ромб Михаэлиса: вертикальный – 11 см, горизонтальный – 10 см.
Размер Франка– 11 см. Индекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава) - 16 см.
Высота стояния дна матки над лоном (ВДМ) – 37 см, окружность живота (ОЖ) – 95 см. Предполагаемая масса плода (ПМП) по формуле Жорданиа 3500 г.
Приемы наружного акушерского исследования.
Наружный прием акушерского исследования Леопольда-Левицкого. ПЕРВЫЙ ПРИЕМ- В дне матки мягковатые часть – тазовый конец .
ВТОРОЙ ПРИЕМ - Спинки плода пальпируется слева, кпереди, мягкие части плода справа, Положение плода продольное. Первая позиция передний вид
ТРЕТИЙ ПРИЕМ – Головное предлежание.
ЧЕТВЕРТЫЙ ПРИЕМ Предлежит головка плода, над входом в малый таз. Симптом баллотирования положительный.


Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствует сроку беременности. Матка
в нормальном тонусе, безболезненная при пальпации.
Сердцебиение плода – ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается ниже пупка, слева. Шевеление плода ощущает хорошо.


С целью оценки акушерской ситуации проведено влагалищное исследование. Данные осмотра наружных половых органов: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, вход во влагалище и промежность без особенностей.
Осмотр шейки матки при помощи зеркал (per speculum): слизистая влагалища и шейки матки чистая, не эрозирована, без воспалительных явлений.
От проведения Влагалищного исследования отказаться учитывая цифры артериального давления, недоношенный срок беременности.
Данные УЗИ: в полости матки имеется один плод , в головном предлежании. Сердцебиение определяется, ясное, ритмичное, 142 уд/мин. Фетометрия – размеры плода соответствуют 36 нед. ПМП
–2550 ± 150 гр. Анатомия плодов – видимые пороки развития не обнаружены. Плацента, пуповина, околоплодные воды: плацента расположена по передней стенке, на 10 cм выше внутреннего зева.

Толщина плаценты: 36 мм, структуры плаценты в норме, 3 степень зрелости. ИАЖ – 18. Пуповины имеют 3 сосуда. Шейка матки, стенки матки – без особенностей. Допплерометрия: показатели кровотока в норме. Заключение: Беременность 36 недели. Головное предлежание. Показатели кровотока в норме.
КТГ плода - ЧСС – 140 ударов в мин. Состояние плода удовлетворительное.
Общий анализ мочи : белок -0,3 г/л


Диагноз и его обоснование. Беременность 36 недели. Головное предлежание. Гестационная артериальная гипертензия.
Диагноз поставлен на основании жалоб, данных объективных методов исследования, с помощью приемов Леопольда, данных УЗИ, лабораторных методов исследования
Заключение: показано перевод в ПИТ.
План ведения. Антигипертензивная, магнезиальная терапия, седативная терапия. Контроль цифр артериального давления.
Назначения: Лабораторные методы исследования – клинический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора; исследования на ВИЧ, гепатиты B, С, сифилис; мазок на флору, биохимический анализ крови, коагулограмма. общий анализ мочи, суточная потеря белка.


Вопрос 10. Напишите протокол осмотра в приемном отделении родильного дома беременной, в сроке гестации 38 недель, поступающей в родильный дом после приступа судорог. Беременная без сознания, артериальное давление 170/110 мм рт.ст. Сердцебиение плода не определяется.

Жалобы: без сознания, повышение цифр артериального давления до 170/110мм.рт.ст.
Анамнез жизни. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность: не отягощена. Эпидемиологический анамнез: не отягощен, контакты с инфекционными больными за последние 21 день отрицает. Перенесенные заболевания: нет. Гепатиты В, С, туберкулез, венерические заболевания – отрицает. Операции, травмы, гемотрансфузия, гормонотерапия: отрицает. Вредные привычки– отрицает. Соматические заболевания: нет
Акушерско-гинекологический анамнез. Менструальная функция: с 13 лет, по 3-5 дней, через 28-30 дней, регулярные, умеренные, умеренно болезненные. Половая жизнь: с 17 лет. Контрацепция – отрицает. Гинекологический анамнез: гинекологические заболевания - отрицает. Акушерский анамнез: данная беременность 3, роды предстоят . I беременность – срочные роды мальчик 3200/52 б/о. 2 беременность – срочные роды мальчик 3300/51см. б/о. 3-настоящая, самопроизвольная.
Течение настоящей беременности. Состоит на учёте в женской консультации с 15 недели. посещала врача не регулярно. I триместр – без осложнений. II триместр – без осложнений. III триместр – отеки, нижних конечностей, повышение цифр АД несколько раз до 140/90мм.рт.ст . Общая прибавка в весе + 12 кг.
Объективное исследование. Общий осмотр. Общее состояние – тяжелое, без сознании. Кожный покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс – 92 уд. в мин. АД 170/110 мм рт.ст. Рост – 170 см, вес – 84 кг, ИМТ (вес/рост^2)=29, температура – 36,6⁰С. Отёки – генерализовванные.

Акушерский статус. Размеры таза: distantia spinarum/D.Sp/ – 25 см; distantia cristarum/D.Cr/ – 28 см; distantia trochanterica/D.Tr/ – 31 см; conjugata externa/C.Ext/ –20 см
(conjugata vera= conjugata externa-9cм =20см-9см=11cm).
Ромб Михаэлиса: вертикальный – 11 см, горизонтальный – 10 см.
Размер Франка– 11 см. Индекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава) - 16 см.
Высота стояния дна матки над лоном (ВДМ) – 35 см, окружность живота (ОЖ) – 90 см. Предполагаемая масса плода (ПМП) по формуле Жорданиа 3150 г.
Приемы наружного акушерского исследования.
Наружный прием акушерского исследования Леопольда-Левицкого. ПЕРВЫЙ ПРИЕМ- В дне матки мягковатые часть – тазовый конец .
ВТОРОЙ ПРИЕМ - Спинка плода пальпируется слева, мягкие части плода справа, Положение плода продольное. Первая позиция, передний вид
ТРЕТИЙ ПРИЕМ – Головное предлежание.
ЧЕТВЕРТЫЙ ПРИЕМ Предлежит головка плода, над входом в малый таз. Симптом баллотирования положительный.
Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствует 34 неделям. Матка в тонусе. Сердцебиение плода – не выслушивается
Влагалищное исследование не проведено
Данные УЗИ: в полости матки имеется один плод, в головном предлежании. Сердцебиение не определяется. Фетометрия – размеры плода соответствуют 34 нед. ПМП –2100 ± 150 гр. плацента расположена по передней стенке, на 10 cм выше внутреннего зева. Толщина плаценты: 36 мм, структуры плаценты в норме, 3 степень зрелости. ИАЖ – 18. Пуповины имеют 3 сосуда. Шейка матки, стенки матки – без особенностей. Допплерометрия: кровоток не определяется. Заключение: Беременность 38 недель. Головное предлежание. ЗРП-2-3 степени. Антенатальная гибель плода
Общий анализ мочи cito: белок – 5г/л
Клин анализ крови cito – гемоглобин 133г/л; гемотокрит 70%; тромбоциты 150
Фибриноген – 8,0г/л.
Биохим анализ крови: альбумин 70г/л; креатинин – 90мкмоль/л; ферменты в норме
Диагноз и его обоснование. Беременность 38 недель. Головное предлежание. Эклампсия. Антенатальная гибель плода. ЗРП-2-3степени
Заключение: показано перевод в ПИТ.
План родов. Закисно-кислородный наркоз. Магнезиальная терапия Антигипертензивная терапия. Инфузионная терапия, седативная терапия. После стабилизации состояния пациентки в течение 6-24 часов, родоразрешить путем операции кесарево сечения. Эндотрахеальный наркоз.
Назначения: Лабораторные методы исследования – клинический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора; исследования на ВИЧ, гепатиты B, С, сифилис; мазок на флору, биохимический анализ крови, коагулограмма. общий анализ мочи, суточная потеря белка.



Вопрос 11. Напишите протокол осмотра в приемном отделении родильного дома роженицы с доношенной беременностью, поступающей в первом периоде родов. При акушерском обследовании выявлено: открытие маточного зева 6,0 см, плодный пузырь отсутствует, чисто-ягодичное предлежание плода, первая позиция передний вид. Состояние плода удовлетворительное.

Жалобы на регулярные схваткообразные боли внизу живота, схватки по 25-30 сек, через 3-4 минут умеренной силы и болезненности.

Анамнез жизни. Краткие биографические данные: образование – высшее профессиональное, проживает в Москве. Семейно-половой анамнез: первый брак, зарегистрированный (2019 г.), муж 42 года, здоров. Трудовой анамнез: учитель-логопед. Бытовой анамнез: проживает в квартире со всеми удобствами, пребывание в зонах экологических бедствий отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность: не отягощена. Эпидемиологический анамнез: не отягощен, контакты с инфекционными больными за последние 21 день отрицает, из Москвы не выезжала. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха (в детстве), Гепатиты В, С, туберкулез, венерические заболевания – отрицает. Операции, травмы, гемотрансфузия, гормонотерапия: отрицает. Вредные привычки: употребление алкоголя, наркотиков, курение, токсикоманию – отрицает. Соматические заболевания: нет

Акушерско-гинекологический анамнез. Менструальная функция: с 13 лет, по 3-5 дней, через 28-30 дней, регулярные, умеренные, умеренно болезненные. Половая жизнь: с 17 лет. Контрацепция – отрицает. Гинекологический анамнез: гинекологические заболевания - отрицает. Акушерский анамнез: данная беременность 1, роды предстоят 1. I беременность – настоящая, самопроизвольная.

Течение настоящей беременности. Состоит на учёте в женской консультации №12 с 8 недели. Посетила консультацию 13 раз, регулярно посещала школу матерей. Беременность желанная, запланированная.
I триместр – без осложнений.II триместр – без осложнений. III триместр –без осложнений. За время беременности повышение цифр АД отрицает. Общая прибавка в весе + 13 кг.

Объективное исследование. Общий осмотр. Общее состояние – удовлетворительное. Сознание – ясное. Рост – 174 см, вес – 69 кг, ИМТ (вес/рост^2)=23, температура – 36,6⁰С.
Кожный покров и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Отёки голеней, стоп и кистей рук. Лимфатические узлы не пальпируются. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствует доношенному сроку беременности. Молочные железы одинаковых размеров, округлой формы, с равномерно выступающими вперед сосками. Патологических высыпаний и особенностей сосудистого рисунка кожи молочных желез нет, отмечается усиление пигментации околососковых кружков. Ареолы правильной формы, не деформированы, симметричные, соски не втянуты, трещин нет, чистые, при надавливании отделяется незначительное количество белесоватой жидкости. С наступлением беременности пациентка отметила увеличение и уплотнение молочных желез. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет, болезненности и гиперемии по ходу вен нет.
Органы дыхания: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, ЧДД – 18 в мин. Органы кровообращения, сосуды: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс – 78 уд. в мин, удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт.ст (на левой и правой руке). Органы пищеварения: стул был накануне, оформленный, однократный. Язык розовый, влажный, без налёта. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных знаков нет. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Селезенка: не пальпируется. Органы мочеотделения: мочеиспускание свободное, неучащённое, безболезненное. Дизурических явлений нет. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров

поясничной области нет, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Моча светло-желтого цвета.

Акушерский статус. Размеры таза:
distantia spinarum/D.Sp/ – 25 см; distantia cristarum/D.Cr/ – 28 см; distantia trochanterica/D.Tr/ – 31 см; conjugata externa/C.Ext/ –20 см
(conjugata vera= conjugata externa-9cм =20см-9см=11cm).
Ромб Михаэлиса: вертикальный – 11 см, горизонтальный – 10 см.
Индекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава) - 16 см.
Высота стояния дна матки над лоном (ВДМ) – 40 см, окружность живота (ОЖ) – 100 см.
Предполагаемая масса плода (ПМП) по формуле Жорданиа 4000 г.

Приемы наружного акушерского исследования.
Наружный прием акушерского исследования Леопольда-Левицкого. ПЕРВЫЙ ПРИЕМ - В дне матки определяется круглая, плотная головка.
ВТОРОЙ ПРИЕМ - Спинка плода пальпируется слева, а мелкие части справа, Положение плода продольное, первая позиция, передний вид.

ТРЕТИЙ ПРИЕМ – Тазовое предлежание
ЧЕТВЕРТЫЙ ПРИЕМ – Предлежат ягодицы плода, прижаты ко входу в малый таз. Симптом баллотирования отрицательный.

Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствует доношенному сроку беременности. Матка в нормальном тонусе, полностью расслабляется между схватками.

Состояния плода. Сердцебиение плода – ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается выше пупка, слева. Шевеление плода ощущает хорошо.

Влагалищное исследование. Данные осмотра наружных половых органов: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, вход во влагалище и промежность без особенностей.
Осмотр шейки матки при помощи зеркал (per speculum): слизистая влагалища и шейки матки чистая, не эрозирована, без воспалительных явлений.
Влагалищное исследование (per vaginum): влагалище средней емкости, нерожавшей. Шейка матки сглажена, края мягкие, тонкие, раскрытие 6 см. Предлежат ягодицы плода, прижаты ко входу в малый таз. Межвертельная линия в левом косом размере. Крестец с копчиком слева у лона. Мыс не достижим. Экзостозов нет. Выделения светлые околоплодные воды.

Данные УЗИ: в полости матки имеется плод, в чисто-ягодичном предлежании. Сердцебиение плода определяется, ясное, ритмичное, 142 уд/мин. Фетометрия – размеры плода соответствует 39 нед. ПМП – 3300 ± 150 гр. Анатомия плода – видимые пороки развития не обнаружены. Плацента, пуповина, околоплодные воды: плацента расположена по передней стенке, на 10 cм выше внутреннего зева. Толщина плаценты: 38 мм, структуры плаценты в норме, 3 степень зрелости. ИАЖ – 20. Пуповина имеет 3 сосуда. Шейка матки, стенки матки – без особенностей. Допплерометрия: показатели кровотока в норме. Заключение: Беременность 39 недель. Чисто-ягодичное предлежание. Показатели кровотока в норме.

КТГ плода - ЧСС – 140 ударов в мин. Состояние плода удовлетворительное.

Диагноз и его обоснование. Беременность 39 недели. Чисто-ягодичное предлежание. Первая позиция, передний вид. Первый период родов. Раннее излитие околоплодных вод
Диагноз поставлен на основании жалоб, данных объективных методов обследования, характер предлежания установлен с помощью приемов Леопольда, данных УЗИ.

Заключение: показано перевод в родильное отделение для родоразрешения.



План ведения родов.
Роды вести через естественные родовые пути, с применением пособия по Цовьянову и Марисо Левре Лашапель.
Медикаментозное обезболивание родов (эпидуральная анальгезия с применением лидокаина). ? Контроль за состоянием роженицы в родах (АД, температура).
Контроль состоянием плода в родах, КТГ в динамике
Проводить профилактику спазма шейки матки и кровотечений в III периоде родов и раннем послеродовом периоде. (Введение окситоцина в/в медленно сразу после рождения ребенка в дозе 5 Ед в 500 мл раствора натрия хлорида для профилактики кровотечений, также рекомендовано с целью снижения риска последродового кровотечения применять пересение пуповины между 1-й и 3-й минутами после рождения плода, самостоятельное рождение последа или его выделение наружными приемами в течение 30 минут.)

Назначения. Лабораторные методы исследования – клинический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора; исследования на ВИЧ, гепатиты B, С, сифилис; биохимический анализ крови, коагулограмма, мазок на флору, общий анализ мочи, ПЦР-тест на Covid-19.
Инструментальные методы исследования – КТГ, контроль.
Эластическое бинтование нижних конечностей (профилактика тромбообразования).



Вопрос 12. Напишите протокол осмотра в приемном отделении родильного дома роженицы с доношенной беременностью, поступающей в первом периоде родов. При акушерском обследовании выявлено: роды 3, положение плода поперечное открытие маточного зева 4,0 см, плодный пузырь цел. Состояние плода удовлетворительное.

Жалобы на регулярные схваткообразные боли внизу живота, схватки по 25-30 сек, через 3-4 минут умеренной силы и болезненности.

Анамнез жизни. Краткие биографические данные: образование – высшее профессиональное, проживает в Москве. Семейно-половой анамнез: первый брак, зарегистрированный (2019 г.), муж 42 года, здоров. Трудовой анамнез: учитель-логопед. Бытовой анамнез: проживает в квартире со всеми удобствами, пребывание в зонах экологических бедствий отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность: не отягощена. Эпидемиологический анамнез: не отягощен, контакты с инфекционными больными за последние 21 день отрицает, из Москвы не выезжала. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха (в детстве), Гепатиты В, С, туберкулез, венерические заболевания – отрицает. Операции, травмы, гемотрансфузия, гормонотерапия: отрицает. Вредные привычки: употребление алкоголя, наркотиков, курение, токсикоманию – отрицает. Соматические заболевания: нет.

Акушерско-гинекологический анамнез. Менструальная функция: с 13 лет, по 3-5 дней, через 28-30 дней, регулярные, умеренные, умеренно болезненные. Половая жизнь: с 17 лет. Контрацепция – отрицает. Гинекологический анамнез: гинекологические заболевания - отрицает. Акушерский анамнез:

данная беременность 3, роды предстоят 3. I беременность – своевременные роды мальчик 4000г, 53 см б/о; II –своевременные роды девочка 3900гр, 54см б/о; III-настоящая, самопроизвольная.

Течение настоящей беременности. Состоит на учёте в женской консультации с 8 недели. I триместр – без осложнений.II триместр – без осложнений. III триместр –без осложнений. За время беременности повышение цифр АД отрицает. Общая прибавка в весе + 15 кг.

Объективное исследование. Общий осмотр. Общее состояние – удовлетворительное. Сознание – ясное. Рост – 174 см, вес – 69 кг, ИМТ (вес/рост^2)=23, температура – 36,6⁰С.
Кожный покров и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Отёков - нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствует доношенному сроку беременности. Молочные железы мягкие, отделяемого из сосков нет. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет, болезненности и гиперемии по ходу вен нет.
Органы дыхания: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, ЧДД – 18 в мин. Органы кровообращения, сосуды: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс – 78 уд. в мин, удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт.ст (на левой и правой руке). Органы пищеварения: стул был накануне, оформленный, однократный. Язык розовый, влажный, без налёта. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных знаков нет. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Селезенка: не пальпируется. Органы мочеотделения: мочеиспускание свободное, неучащённое, безболезненное. Дизурических явлений нет. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Моча светло-желтого цвета.

Акушерский статус. Размеры таза:
distantia spinarum/D.Sp/ – 25 см; distantia cristarum/D.Cr/ – 28 см; distantia trochanterica/D.Tr/ – 31 см; conjugata externa/C.Ext/ –20 см
(conjugata vera= conjugata externa-9cм =20см-9см=11cm).
Ромб Михаэлиса: вертикальный – 11 см, горизонтальный – 10 см.
Индекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава) - 16 см.
Высота стояния дна матки над лоном (ВДМ) – 35 см, окружность живота (ОЖ) – 100 см.
Предполагаемая масса плода (ПМП) по формуле Жорданиа 3500 гр .

Приемы наружного акушерского исследования.
Наружный прием акушерского исследования Леопольда-Левицкого.
ПЕРВЫЙ ПРИЕМ - Низкое стояние дна матки. Крупные части определяются по бокам матки, выше линии соединяющей гребни подвздошных костей.

ВТОРОЙ ПРИЕМ – Спинка плода пальпируется спереди. Положение плода поперечное. Первая позиция (головка слева), передний вид

ТРЕТИЙ ПРИЕМ – Предлежащая часть не определяется ЧЕТВЕРТЫЙ ПРИЕМ – Предлежащая часть не определяется
Живот поперечно овальной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствует доношенному сроку беременности. Матка в нормальном тонусе, полностью расслабляется между схватками.
Сердцебиение плода – ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается на уровне пупка. Шевеление плода ощущает хорошо.

Влагалищное исследование. Данные осмотра наружных половых органов: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, вход во влагалище и промежность без особенностей.
Осмотр шейки матки при помощи зеркал (per speculum): слизистая влагалища и шейки матки чистая, не эрозирована, без воспалительных явлений.
Влагалищное исследование (per vaginum): влагалище средней емкости, рожавшей. Шейка матки сглажена, края мягкие, тонкие, раскрытие 4 см. Предлежащая часть не определяется. Плодные оболочки целы. Мыс не достижим. Экзостозов нет. Выделения светлые слизистые.

Данные УЗИ: в полости матки имеется один плод, в поперечном положении, головка слева, тазовый конец справа. Сердцебиение плода определяется, ясное, ритмичное, 142 уд/мин. Фетометрия – размеры плода соответствует 39 нед. ПМП – 3300 ± 150 гр. Анатомия плодов – видимые пороки развития не обнаружены. Плацента, пуповина, околоплодные воды: плацента расположена по передней стенке, на 10 cм выше внутреннего зева. Толщина плаценты: 39 мм, структуры плаценты в норме, 3 степень зрелости. ИАЖ – 20. Пуповины имеют 3 сосуда. Шейка матки, стенки матки – без особенностей. Допплерометрия: показатели кровотока в норме. Заключение: Беременность 39 недель. Поперечное положение плода. Показатели кровотока в норме.

КТГ плода - ЧСС – 140 ударов в мин. Состояние плода удовлетворительное.

Диагноз и его обоснование. Беременность 39 недель. Поперечное положение плода. Первая позиция, передний вид. Первый период родов.

Диагноз поставлен на основании жалоб, данных объективных методов обследования, характер предлежания установлен с помощью приемов Леопольда, данных УЗИ.

Заключение: показано перевод в родильное отделение для родоразрешения.

План ведения родов. Учитывая поперечное положение плода, первый период родов, родоразрешить путем операции кесарева сечения в экстренном порядке.

Назначения: Лабораторные методы исследования – клинический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора; исследования на ВИЧ, гепатиты B, С, сифилис; биохимический анализ крови, коагулограмма, мазок на флору, общий анализ мочи, ПЦР-тест на Covid-19. Эластическое бинтование нижних конечностей (профилактика тромбооразования).


Вопрос 13. Напишите протокол осмотра в приемном отделении родильного дома роженицы с недоношенной беременностью в сроке 31 недель, поступающей в первом периоде родов. При акушерском обследовании выявлено: роды 3, положение плода поперечное открытие маточного зева 4,0 см, плодный пузыря нет, в цервикальном канале определяется ручка плода. Сердцебиение плода не определяется.

Жалобы на регулярные схваткообразные боли внизу живота, схватки по 25-30 сек, через 3-4 минут умеренной силы и болезненности, жидкие выделения из половых путей. Отсутствие шевеления плода, чувство дискомфорта во влагалище.

Анамнез жизни. Краткие биографические данные: образование – высшее профессиональное, проживает в Москве. Семейно-половой анамнез: первый брак, зарегистрированный (2019 г.), муж 42 года, здоров. Трудовой анамнез:учитель-логопед. Бытовой анамнез: проживает в квартире со всеми удобствами, пребывание в зонах экологических бедствий отрицает. Питание: с соблюдением режима, регулярное,

средней калорийности, разнообразное. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность: не отягощена. Эпидемиологический анамнез: не отягощен, контакты с инфекционными больными за последние 21 день отрицает, из Москвы не выезжала. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха (в детстве), ОРВИ ~ 1 раз в год. Гепатиты В, С, туберкулез, венерические заболевания – отрицает. Операции, травмы, гемотрансфузия, гормонотерапия: отрицает. Вредные привычки: употребление алкоголя, наркотиков, курение, токсикоманию – отрицает. Соматические заболевания: нет

Акушерско-гинекологический анамнез. Менструальная функция: с 13 лет, по 3-5 дней, через 28-30 дней, регулярные, умеренные, умеренно болезненные. Половая жизнь: с 17 лет. Контрацепция – отрицает. Гинекологический анамнез: гинекологические заболевания - отрицает. Акушерский анамнез: данная беременность 3, роды предстоят 3. I беременность – своевременные роды мальчик 4000, 53 см б/о; II –своевременные роды девочка 3900гр, 54см б/о; III-настоящая, самопроизвольная.

Течение настоящей беременности. Не состоит на учете в ж/к. I триместр – без осложнений. II триместр – без осложнений. III триместр – ОРВИ, без температуры. За время беременности повышение цифр АД отрицает. Общая прибавка в весе + 15 кг.

Объективное исследование. Общий осмотр. Общее состояние – удовлетворительное. Сознание – ясное. Рост – 174 см, вес – 69 кг, ИМТ (вес/рост^2)=23, температура – 36,6⁰С. Эмоционально стабильна, идет на контакт. Зрение ясное, головной боли нет, болей в подложечной области нет, рефлексы симметричны D=S. Нормостенического телосложения, ПЖК развита умерено. Кожный покров и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Отёков - нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Молочные железы мягкие, отделяемого из сосков нет. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет, болезненности и гиперемии по ходу вен нет.
Органы дыхания: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, ЧДД – 18 в мин. Органы кровообращения, сосуды: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс – 78 уд. в мин, удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт.ст (на левой и правой руке). Органы пищеварения: стул был накануне, оформленный, однократный. Язык розовый, влажный, без налёта. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных знаков нет. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Селезенка: не пальпируется. Органы мочеотделения: мочеиспускание свободное, неучащённое, безболезненное. Дизурических явлений нет. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Моча светло-желтого цвета.

Акушерский статус. Размеры таза:
distantia spinarum/D.Sp/ – 25 см; distantia cristarum/D.Cr/ – 28 см; distantia trochanterica/D.Tr/ – 31 см; conjugata externa/C.Ext/ –20 см
(conjugata vera= conjugata externa-9cм =20см-9см=11cm).
Ромб Михаэлиса: вертикальный – 11 см, горизонтальный – 10 см.
Индекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава) - 16 см.
Высота стояния дна матки над лоном (ВДМ) – 35 см, окружность живота (ОЖ) – 100 см.
Предполагаемая масса плода (ПМП) по формуле Жорданиа 3500 гр.

Приемы наружного акушерского исследования.
Наружный прием акушерского исследования Леопольда-Левицкого. ПЕРВЫЙ ПРИЕМ -
Низкое стояние дна матки. Крупные части пальпируются в боковых отделах матки, выше линии соединяющей гребни подвздошных костей.

ВТОРОЙ ПРИЕМ –
Крупная, плотная головка плода пальпируется слева, мягковатая часть справа (тазовый конец), спинка плода спереди. Положение плода поперечное. 1позиция (головка слева), передний вид

ТРЕТИЙ ПРИЕМ –
Предлежащая часть не определяется

ЧЕТВЕРТЫЙ ПРИЕМ –
Предлежащая часть не определяется

Живот поперечно овальной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствует доношенному сроку беременности. Матка в нормальном тонусе, полностью расслабляется между схватками.
Сердцебиение плода – не выслушивается. Шевеление плода не ощущает.

Влагалищное исследование.
Данные осмотра наружных половых органов: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, вход во влагалище и промежность без особенностей.
Осмотр шейки матки при помощи зеркал (per speculum): слизистая влагалища и шейки матки чистая, не эрозирована, без воспалительных явлений.
Влагалищное исследование (per vaginum): влагалище средней емкости, рожавшей. Шейка матки сглажена, края мягкие, тонкие, раскрытие 4 см. Плодных оболочек нет. Во влагалище определяется правая ручка плода, петли пуповины, пульсация не определяется . Мыс не достижим. Экзостозов нет. Выделения светлые околоплодные воды.

Данные УЗИ: в полости матки имеется один плод, в поперечном положении, головка слева, тазовый конец справа. Сердцебиение плода не определяется. Фетометрия – размеры плода соответствует 39 нед. ПМП – 3300 ± 150 гр. Анатомия плода – видимые пороки развития не обнаружены. Плацента, пуповина, околоплодные воды: плацента расположена по передней стенке, на 10 cм выше внутреннего зева. Толщина плаценты: 39 мм, структуры плаценты в норме, 3 степень зрелости. ИАЖ – 10. Пуповина имеет 3 сосуда. Шейка матки, стенки матки – без особенностей. Во влагалище правая ручка плода, петли пуповины. Допплерометрия: кровоток не определяется.
Заключение: Беременность 39 недель. Запущенное поперечное положение плода. Интранатальная гибель плода.

Диагноз и его обоснование. Беременность 39 недель. Запущенное поперечное положение плода. Первая позиция, передний вид. Первый период родов. Преждевременное излитие околоплодных вод. Интранатальная гибель плода.

Диагноз поставлен на основании жалоб, данных объективных методов обследования, с помощью приемов Леопольда, специального акушерского исследования, данных УЗИ.

Заключение: показано перевод в родильное отделение для родоразрешения.

План ведения родов. Учитывая запущенное поперечное положение плода, интранатальную гибель плода, провести эмбриотомию под наркозом. Контрольное ручное обследование стенок полости матки. Антибиотикотерапия, Утеротоничекая терапия.

Назначения: Лабораторные методы исследования – клинический анализ крови+формула, биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора; исследования на ВИЧ, гепатиты B, С, сифилис; мазок на флору, посев из цервикального канала; общий анализ мочи., ПЦР-тест на Covid-19.

Вопрос 14. Напишите протокол осмотра в приемном отделении родильного дома роженицы с доношенной беременностью, поступающей в первом периоде родов. При акушерском обследовании выявлено: открытие маточного зева 7,0 см, плодный пузыря нет, лицевое предлежание плода, первая позиция задний вид. Состояние плода удовлетворительное.

Жалобы на регулярные схваткообразные боли внизу живота, схватки по 25-30 сек, через 3-4 минут умеренной силы и болезненности, жидкие выделения из половых путей.

Анамнез жизни. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность: не отягощена. Эпидемиологический анамнез: не отягощен, контакты с инфекционными больными за последние 21 день отрицает. Перенесенные заболевания: нет. Гепатиты В, С, туберкулез, венерические заболевания – отрицает. Операции, травмы, гемотрансфузия, гормонотерапия: отрицает. Вредные привычки– отрицает. Соматические заболевания: нет

Акушерско-гинекологический анамнез. Менструальная функция: с 13 лет, по 3-5 дней, через 28-30 дней, регулярные, умеренные, умеренно болезненные. Половая жизнь: с 17 лет. Контрацепция – отрицает. Гинекологический анамнез: гинекологические заболевания - отрицает. Акушерский анамнез: данная беременность 1, роды предстоят 1. I беременность – настоящая, самопроизвольная.

Течение настоящей беременности. Состоит на учёте в женской консультации с 8 недели. I триместр – без осложнений.II триместр – без осложнений. III триместр – ОРВИ, без температуры. За время беременности повышение цифр АД отрицает. Общая прибавка в весе + 13 кг.

Объективное исследование. Общий осмотр. Общее состояние – удовлетворительное. Сознание – ясное. Рост – 174 см, вес – 70 кг, ИМТ (вес/рост^2)=23, температура – 36,6⁰С. Зрение ясное, головной боли нет, Кожный покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Молочные железы мягкие, отделяемого из сосков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс – 78 уд. в мин, удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт.ст. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет. Отёков - нет. Дизурических явлений нет, стул был.

Акушерский статус. Размеры таза:
distantia spinarum/D.Sp/ – 25 см; distantia cristarum/D.Cr/ – 28 см; distantia trochanterica/D.Tr/ – 31 см; conjugata externa/C.Ext/ –20 см
(conjugata vera= conjugata externa-9cм =20см-9см=11cm).
Ромб Михаэлиса: вертикальный – 11 см, горизонтальный – 10 см.
Индекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава) - 16 см.
Высота стояния дна матки над лоном (ВДМ) – 37 см, окружность живота (ОЖ) – 90 см.
Предполагаемая масса плода (ПМП) по формуле Жорданиа 3300 г.

Приемы наружного акушерского исследования.
Наружный прием акушерского исследования Леопольда-Левицкого. ПЕРВЫЙ ПРИЕМ -
В дне матки определяется круглая, мягковатая часть-тазовый конец. ВТОРОЙ ПРИЕМ -

Спинка плода пальпируется слева, кзади. мелкие части справа, спереди. Положение плода продольное. Первая позиция. Задний вид. Определяется углубление между головкой и спинкой плода.

ТРЕТИЙ ПРИЕМ –
Предлежит головка плода.

ЧЕТВЕРТЫЙ ПРИЕМ –
Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Симптом баллотирования отрицательный.

Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствует доношенному сроку беременности. Матка в нормальном тонусе, полностью расслабляется между схватками.
Сердцебиение плода – ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается ниже пупка, справа. Шевеление плода ощущает хорошо.


Влагалищное исследование.
Данные осмотра наружных половых органов: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, вход во влагалище и промежность без особенностей.
Осмотр шейки матки при помощи зеркал (per speculum): слизистая влагалища и шейки матки чистая, не эрозирована, без воспалительных явлений.
Влагалищное исследование (per vaginum): влагалище средней емкости, нерожавшей. Шейка матки сглажена, края мягкие, тонкие, раскрытие 7 см. Плодного пузыря нет. Определяются лицевые части плода: подбородок, надбровные дуги, нос, рот с твердыми валиками десен. Лицевая линия в левом косом размере. Подбородок определяется справа у лона. Мыс не достижим. Экзостозов нет. Выделения светлые околоплодные воды.

Данные УЗИ: в полости матки имеется один плод, в лицевом предлежании. Сердцебиение плода определяется, ясное, ритмичное, 142 уд/мин. Фетометрия – размеры плода соответствует 39 нед. ПМП – 3300 ± 150 гр. Анатомия плодов – видимые пороки развития не обнаружены. Плацента, пуповина, околоплодные воды: плацента расположена по передней стенке, на 10 cм выше внутреннего зева. Толщина плаценты: 39 мм, структуры плаценты в норме, 3 степень зрелости. ИАЖ – 20. Пуповины имеют 3 сосуда. Шейка матки, стенки матки – без особенностей. Допплерометрия: показатели кровотока в норме. Заключение: Беременность 39 недель. Лицевое предлежание. Показатели кровотока в норме.

КТГ плода - ЧСС – 140 ударов в мин. Состояние плода удовлетворительное.

Диагноз и его обоснование. Беременность 39 недели. Лицевое предлежание. Первая позиция, задний вид. Первый период родов.

Диагноз поставлен на основании жалоб, данных объективных методов обследования, характер предлежания установлен с помощью приемов Леопольда, влагалищного исследования, данных УЗИ.

Заключение: показано перевод в родильное отделение для родоразрешения.

План ведения родов.Роды продолжить вести через естественные родовые пути, под контролем АД и КТГ плода. С применением адекватного обезболивания (эпидуральная анестезия).
Проводить профилактику кровотечений в III периоде родов и раннем послеродовом периоде (Введение окситоцина в/в медленно сразу после рождения ребёнка в дозе 5 ЕД в 500 мл раствора натрия хлорида для профилактики кровотечений, также рекомендовано с целью снижения риска послеродового

кровотечения применять пересечение пуповины между 1-й и 3-й минутами после рождения плода, самостоятельное рождение последа или его выделение наружными приемами в течение 30 минут).

Назначения: Лабораторные методы исследования – клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма. определение группы крови и резус-фактора; исследования на ВИЧ, гепатиты B, С, сифилис; мазок на флору, общий анализ мочи, ПЦР-тест на covid-19. Эластические бинтование нижних конечностей (профилактика тромбообразования).

Вопрос 15. Напишите протокол осмотра в приемном отделении родильного дома роженицы с доношенной беременностью, поступающей во втором периоде родов с кровотеченим в объёме 100мл. При акушерском обследовании выявлено: открытие маточного полное, плодный пузырь цел, низкая плацентация, краевая отслойка низкорасположенной плаценты, затылочное вставление плода, первая позиция передний вид. Состояние плода удовлетворительное.

Жалобы на регулярные схваткообразные боли внизу живота, схватки по 30-35 сек, через 2-3 минут умеренной силы и болезненности, кровяные выделения объемом 100мл.

Анамнез жизни. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность: не отягощена. Эпидемиологический анамнез: не отягощен, контакты с инфекционными больными за последние 21 день отрицает. Перенесенные заболевания: нет. Гепатиты В, С, туберкулез, венерические заболевания – отрицает. Операции, травмы, гемотрансфузия, гормонотерапия: отрицает. Вредные привычки– отрицает. Соматические заболевания: нет

Акушерско-гинекологический анамнез. Менструальная функция: с 13 лет, по 3-5 дней, через 28-30 дней, регулярные, умеренные, умеренно болезненные. Половая жизнь: с 17 лет. Контрацепция – отрицает. Гинекологический анамнез: гинекологические заболевания - отрицает. Акушерский анамнез: данная беременность 1, роды предстоят 1. I беременность – настоящая, самопроизвольная.

Течение настоящей беременности. Состоит на учёте в женской консультации с 8 недели. I триместр – без осложнений.II триместр – без осложнений. III триместр – ОРВИ, без температуры. За время беременности повышение цифр АД отрицает. Общая прибавка в весе + 13 кг.

Объективное исследование. Общий осмотр. Общее состояние – удовлетворительное. Сознание – ясное. Рост – 174 см, вес – 70 кг, ИМТ (вес/рост^2)=23, температура – 36,6⁰С. Зрение ясное, головной боли нет, Кожный покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Молочные железы мягкие, отделяемого из сосков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс – 78 уд. в мин, удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт.ст. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет. Отёков - нет. Дизурических явлений нет, стул был.

Акушерский статус.
Размеры таза: distantia spinarum/D.Sp/ – 25 см;
distantia cristarum/D.Cr/ – 28 см; distantia trochanterica/D.Tr/ – 31 см; conjugata externa/C.Ext/ –20 см
(conjugata vera= conjugata externa-9cм =20см-9см=11cm).
Ромб Михаэлиса: вертикальный – 11 см, горизонтальный – 10 см.
Индекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава) - 16 см.
Высота стояния дна матки над лоном (ВДМ) – 37 см, окружность живота (ОЖ) – 90 см.
Предполагаемая масса плода (ПМП) по формуле Жорданиа 3300 г.

Приемы наружного акушерского исследования.
Наружный прием акушерского исследования Леопольда-Левицкого. ПЕРВЫЙ ПРИЕМ -
В дне матки определяется круглая, мягковатая часть-тазовый конец.

ВТОРОЙ ПРИЕМ -
Спинка плода пальпируется слева, спереди. мелкие части справа, сзади. Положение плода продольное. Первая позиция. передний вид.

ТРЕТИЙ ПРИЕМ –
Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз.

ЧЕТВЕРТЫЙ ПРИЕМ –
Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Симптом баллотирования отрицательный.

Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствует доношенному сроку беременности. Матка в нормальном тонусе, полностью расслабляется между схватками.
Сердцебиение плода – ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается ниже пупка, слева. Шевеление плода ощущает хорошо.

Влагалищное исследование.
Данные осмотра наружных половых органов: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, вход во влагалище и промежность без особенностей.
Осмотр шейки матки при помощи зеркал (per speculum): слизистая влагалища и шейки матки чистая, не эрозирована, без воспалительных явлений.
Влагалищное исследование (per vaginum): влагалище средней емкости, нерожавшей. Шейка матки сглажена, открытие полное (10см). Плодный пузырь целый. Через оболочки стреловидный шов правом косом размере. Малый родничок слева спереди, ниже большого. Мыс не достижим. Экзостозов нет. Выделения скудные, кровяные.

Данные УЗИ: в полости матки имеется один плод в головном предлежании. Сердцебиение плода определяется, ясное, ритмичное, 142 уд/мин. Фетометрия – размеры плода соответствует 39 нед. ПМП – 3300 ± 150 гр. Анатомия плодов – видимые пороки развития не обнаружены. Плацента, пуповина, околоплодные воды: плацента расположена по нижней? стенке.. Толщина плаценты: 39 мм, структуры плаценты в норме, 3 степень зрелости. ИАЖ – 20. Пуповины имеют 3 сосуда. Шейка матки, стенки матки – без особенностей. Допплерометрия: показатели кровотока в норме. Заключение: Беременность 39 недель. Головное предлежание. Низкая плацентация. Показатели кровотока в норме.

КТГ плода - ЧСС – 140 ударов в мин. Состояние плода удовлетворительное.

Диагноз и его обоснование. Беременность 39 недели. Головное предлежание. Первая позиция, передний вид. Второй период родов. Низкая плацентация, краевая отслойка низкорасположенной плаценты

Диагноз поставлен на основании жалоб, данных объективных методов обследования, с помощью приемов Леопольда, влагалищного исследования, данных УЗИ.

Заключение: показано перевод в родильное отделение для родоразрешения.

План ведения родов. Роды продолжить вести через естественные родовые пути, провести амниотомию, так как раскрытие маточного зева полное. Контроль АД и КТГ плода. Проводить профилактику кровотечений в III периоде родов и раннем послеродовом периоде (Введение окситоцина в/в медленно сразу после рождения ребёнка в дозе 5 ЕД в 500 мл раствора натрия хлоридадля профилактики

кровотечений, также рекомендовано с целью снижения риска послеродового кровотечения применять пересечение пуповины между 1-й и 3-й минутами после рождения плода, самостоятельное рождение последа или его выделение наружными приемами в течение 30 минут).

Назначения: Лабораторные методы исследования – клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма. определение группы крови и резус-фактора; исследования на ВИЧ, гепатиты B, С, сифилис; мазок на флору, общий анализ мочи, ПЦР-тест на Covid-19. Эластическое бинтование нижних конечностей (профилактика тромбообразования).


Вопрос 16. Напишите протокол операции «Чревосечение по Джоел-Коену, кесарево сечение кесарево сечение по Штарку». В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину и вид разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции.


Дата и время: 08.07.2022 12:00-12:35

Название операции: Чревосечение по Джоел-Коену, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте Вид обезболивания: спинно-мозговая анестезия (сма)
Способ обработки опер поля: широкая трехкратная обработка операционного поля от центра к периферии.

Вид использованного кожного антисептика: 5% спиртовой р-р йода

Область оперативного доступа: надлобковая область (3-4 см выше надлобковой складки)

Длина и вид разреза: поперечный прямой разрез длиной 12 см на 3-4 см выше надлобковой складки.

Р-ты ревизии оперируемой области: Состояние передней стенки матки – без особенностей. Придатков – без особенностей. Сальника – без особенностей. Кишечника – без особенностей.



Основные этапы операции:

Скальпелем выполнен поперечный прямой разрез 12 см на 3-4 см выше надлобковой складки. Рассечена подкожно-жировая клетчатка. Кровоточащие сосуды коагулированы. Вскрыт апоневроз дугообразным разрезом на 3-4 см выше разреза кожи. Прямые мышцы живота разведены в продольном направлении тупым путем.

При осмотре брюшной полости обнаружено: увеличенная матка сроком до 40 недели беременности, правильной формы.

Состояние передней стенки матки – без особенностей. Придатков – без особенностей. Сальника – без особенностей. Кишечника – без особенностей.

Ножницами вскрыта пузырно-маточная складка. Отсепарирован дно мочевого пузыря, вместе с висцеральной брюшиной смещена книзу. В нижнем маточном сегменте произведен поперечный разрез 2 см, тупым путем края разреза разведены в стороны до 10 см.

Плодный пузырь вскрыт, излилось 50 мл светлых околоплодных вод.

В рану выведена головка плода и за подмышечные впадины извлечен живой доношенный мальчик массой 3650 г, рост 56 см
Стенки матки осмотрены. Рукой, введенной в полость матки, отделена плацента и выделен послед. Плацентарная площадка располагается на задней стенке матки.
Разрез на матке ушит однорядным непрерывным викриловым швом с захлестом по Ревердену. Выполнен гемостаз. Ревизия и туалет брюшной полости(придатки осмотрены с обеих сторон без особенностей.)
Послойно восстановлена передняя брюшная стенка. Брюшина и мышцы не ушиваются. Непрерывный викриловый шов по Ревердену на апоневроз. Косметический шелковый шов на кожу. Асептическая повязка.



Вопрос 17. Напишите протокол операции «Чревосечение по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте». В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину и вид разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции.

Дата и время: 08.07.2022 12:00-12:35

Название операции: Чревосечение по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте Вид обезболивания: спинно-мозговая анестезия (сма)
Способ обработки опер поля: широкая трехкратная обработка операционного поля от центра к периферии

Вид использованного кожного антисептика: 5% спиртовой р-р йода

Область оперативного доступа: надлобковая область (по надлобковой складке)

Длина и вид разреза: поперечный разрез дугообразной формы по надлобковой складке длиной 15 см

Р-ты ревизии оперируемой области: Состояние передней стенки матки – без особенностей. Придатков – без особенностей. Сальника – без особенностей. Кишечника – без особенностей.

Основные этапы операции:

Скальпелем выполнен поперечный разрез дугообразной формы по надлобковой складке длиной 15 см. Рассечена пжк, кровоточащие сосуды коагулированы. Вскрыт апоневроз дугообразным разрезом на 3-4 см выше разреза кожи. Прямые мышцы живота разведены в продольном направлении тупым путем.

При осмотре брюшной полости обнаружено: увеличенная матка сроком до 40 недели беременности, правильной формы.

Состояние передней стенки матки – без особенностей. Придатков – без особенностей. Сальника – без особенностей. Кишечника – без особенностей.


Ножницами вскрыта pl. Vesicouterina, отсепарировано дно мочевого пузыря, вместе с висцеральной брюшиной отведена кизу.

в нижнематочном сегменте выполнен поперечный разрез длиной 2 см, тупым путем края рареза разведены в стороны до 10см.

плодный пузырь вскрыт, излились светлые околоплодные воды. В рану выведена головка плода и за подмышечные впадины извлечен живой, доношенный мальчик массой 3500, ростом 50 см.

Рукой введенной в полость матки была отделена матка и выделен послед.

разрез на матке ушит двурядным швом. Первый ряд- непрерывный викриловый шов, второй ряд- узловой викриловый шов. Выполнен гемостаз, ревизия брюшной полости: Придатки, сальник, кишечник осмотрены без особенностей.

Послойно восстановлена брюшная стенка. Непрерывный викриловый шов на брюшину. Отдельные узловые викриловые швы на мышцы. Непрерывный викриловый шов на апоневроз. Косметический шелковый кожный шов. Асептическая повязка



Вопрос 18. Напишите протокол операции «Нижнесерелинная лапоротомия, корпоральное кесарево сечение». В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину и вид разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции

Дата и время: 08.07.2022 12:00-12:35

Название операции: Нижнесрединная лапаротомия, корпоральное кесарево сечение». Вид обезболивания: спинно-мозговая анестезия (сма)
Способ обработки опер поля: широкая трехкратная обработка операционного поля от центра к периферии

Вид использованного кожного антисептика: 5% спиртовой р-р йода Область оперативного доступа: надлобковая область (от пупка до лона)
Длина и вид разреза: вертикальный послойный разврез от пупка до лона длиной 15 см

Р-ты ревизии оперируемой области: придатки, сальник, кишечник осмотрены, без особенностей Основные этапы операции:
Скальпелем выполнен продольный разрез от пупка до лона длиной 20 см. Рассечена пжк, сосуды коагулированы. В продольном направлении вскрыт апоневроз, мышцы передней брюшной стенки тупо отделены.

В рану предлежит матка, увеличенная сроку 40 недель. При ревизии брюшной полости передняя стенка матки, придатки, сальник, кишечник без особенностей.

Вскрыта plica vesicouterina острым путем, отсепарировано дно мочевого пузыря, вместе с висцеральной брюшиной отведен книзу.

По передней стенке матки произведен продольный разрез по средней линии длиной 12 см. Вскрыт плодный пузырь, излились светлые околоплодные воды.

В рану выведена головка плода за подмышечные впадины, извлечен живой, доношенный мальчик массой 3500 г, длиной 50 см.

Рукой, введенной в полость матки, отделена плацента, выделен послед. Плацентарная площадка располагается по задней стенке матки. Придатки осмотрены, без особенностей.

Разрез на матке ушит трехрядным узловым викриловым швом. (мышечно-мышечный, мышечно-серозный, серозно-серозный).

Послойно восстановлена брюшная стенка. На брюшину наложен непрерывный викриловый шов. На мышцы – отдельные узловые викриловые швы. На апоневроз-непрерывный викриловый шов. Косметический шелковый шов на кожу. Асептическая повязка. Моча по катетеру 250 мл – светлая. Общая кровопотеря 550 мл, 0,6% от массы тела.

Вопрос 19. Напишите протокол операции вакуум-экстракции плода. Указать показания для Проведения операции и условия для ее выполнения. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, условия для ее проведения, основные этапы операции

Показания:

-слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии

-низкое поперечное стояние стреловидного шва

-начавшаяся острая гипоксия плода

-заболевания матери, требующие в конце второго периода родов немедленного родоразрешение

-затруднение выведения головки плода при КС

Условия:

-живой плод

-полное раскрытие маточного зева

-отсутствие плодного пузыря

-нахождение головки плода в узкой части полости малого таза или переходе из широкой части в узкую Дата и время: 08.07.2022 12:00-12:35
Название операции: вакуум-экстракция плода Вид обезболивания: не требуется

Способ обработки опер поля: не требуется

Вид использованного кожного антисептика: не требуется Область оперативного доступа: вагинальныйдоступ Основные этапы операции:
1. Левой рукой раздвинуть малые половые губы, чашечка в сложенном виде вводится во влагалище и размещается на головке плода (на середине стреловидного шва и на 3 см кзади от заднего края большого родничка )

2. Правой рукой хирурга создается давление сначала 100 мм рт ст, затем 400 мм рт ст с помощью насоса

3. Приступают к тракциям, которые соответствуют потугам.

(тракции соответсвуют м-му родов: 1) при переднем виде затылочного предлежания: сначала тракции выполняются книзу до того, как подзатылочная область головки плода подойдет под лоно, затем кпереди до рождения голвки; 2) при заднем виде затылочного предлежания: тракции книзу под лоно, чтобы подвести область большого родничка под лоно, далее произвести некоторое сгибание головки и после того как подзатылочная область подойдет к копчику, движением кзади вывести головку)

4. После рождения головки плода чашечка снимается нажатием на кнопку сброса давления, рождения туловища происходит обычными акушерскими приемами.

Вопрос 20. Напишите протокол выполнения амниотомии. Укажите показания и условия для ее проведения. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, показания и условия для ее проведения, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, основные этапы операции.

Показания:

-плоский плодный пузырь

-маловодие

-многоводие

-чрезмерная прочность плодных оболочек при раскрытии шейки матки более 7 см

- кровототечение при низком прикреплении плаценты

- слабость родовой деятельности

-Осложненный акушерский анамнез (ПЭ, ГБ, СД) Условия:
-зрелая шейка матки (более 6 балловпо Бишопу) Дата и время: 08.07.2022 12:00-12:35
Название операции: Амниотомия

Вид обезболивания: не требуется

Способ обработки опер поля: не требуется (требуется только асептическая обработка рук хирурга) Вид использованного кожного антисептика:не требуется
Область оперативного доступа: вагинальныйдоступ Основные этапы операции:
(производитя во время влагалищноо исследования)

1. В асептических ус-ях по пальцам, введенным во влагалище проводят бранши амниотома. Сначала до шейки матки, далее через цервикальный канал до плодного пузыря.

2. Острие бранши помещают между указательным и средним пальцами

3. Вне схватки эксцентрично производят прокол плодных оболочек движением кпереди.

4. Указательным и средним пальцами входят в отверстие в оболочках, тупо его расширяют, медленно выводят околоплодные воды






Вопрос 21. Напишите протокол операции ручного обследования стенок полости матки. Укажите показания для ее проведения. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, условия для ее проведения, область оперативного доступа, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции.

ФИО родильницы: Иванова Ирина Петровна
№ истории: 42756
Дата: 16.07.2022
Время операции: 15ч 16мин
Название операции: Ручное обследование стенок полости
Показания к операции:
1. Дефекты плаценты или плодных оболочек.
2. Контроль целостности матки после оперативных вмешательств, длительных родов.
3. Гипотонические и атонические кровотечения.
Вид обезболивания: продленная ЭДА или в/в наркоз.
Способ обработки операционного поля и вид использованного кожного антисептика: Наружные половые органы обмывают 0,02% раствором перманганата калия и обрабатывают иодонатом 1%.
Условия для проведения операции: наличие показаний к операции
Область оперативного доступа: вагинальный доступ
Результаты ревизии оперируемой области: исключение наличия остатков плацентарной ткани и разрыва матки.
Основные этапы операции:
1) Обработка наружных половых органов и рук акушера.
2) На живот роженицы кладут стерильную пеленку.
3) Опорожнение мочевого пузыря

4) Левой рукой открывают половую щель, а правую, составленную конусом вводят в полость матки.
5) После этого левую руку переносят на область дна матки.
6) Правой рукой под контролем левой детально обследуют всю внутреннюю поверхность матки, последовательно по часовой стрелке, особое внимание уделяют плацентарной площадке.
7) Удаление остатков плаценты, оболочек, сгустков крови.
8) При выявлении разрыва матки немедленно приступают к чревосечению для зашивания разрыва или удаления матки.
9) Если при ручном обследовании полости матки не обнаружено остатков плацентарной ткани и целостность матки не вызывает сомнений, а кровотечение продолжается, то выполняется наружно-внутренний массаж матки - для этого внутреннюю руку сжимают в кулак и с помощью наружной руки производят массаж матки на кулаке.
10) Достигнув хорошего сокращения матки, массаж прекращается.
11) Правая рука удаляется из полости матки.

Вопрос 22. Напишите протокол операции ручного отделения плаценты и выделения последа. Укажите показания для ее проведения. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, условия для ее проведения, область оперативного доступа, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции.

ФИО родильницы: Петрова Алина Сергеевна
№ истории: 426757
Дата: 16.07.2022
Время операции: 9 ч 45 мин
Название операции: Ручное отделение плаценты и выделения последа
Показания к операции:
1. Кровотечение в третьем периоде родов, превышающая допустимую кровопотерю.
2. Задержка последа в полости матки свыше 30—40 мин даже в отсутствие кровотечения;
3. Задержка в полости матки частей плаценты.
Вид обезболивания: продленная ЭДА или общий (в/в или ингаляционный наркоз).
Способ обработки операционного поля и вид использованного кожного антисептика: Наружные половые органы обмывают 0,02% раствором перманганата калия и обрабатывают иодонатом 1%.
Условия для проведения операции: наличие показаний к операции
Область оперативного доступа: вагинальный доступ
Результаты ревизии оперируемой области: определяется плацента/части плаценты в полости матки
Основные этапы операции:
1) Пациентка находится на гинекологическом кресле (литотомическое положение)
2) Обработка наружных половых органов дезинфицирующим раствором и рук акушера
3) Обезболивание
4) Опорожнение мочевого пузыря
5) Левой рукой разводят половые губы. Во влагалище вводят сложенную конусообразно правую руку, левую руку помещают на дно матки. Правую руку вводят в полость матки, следуя по пуповине до места прикрепления ее к плаценте, и по плодовой поверхности руку перемещают до ее края. Достигнув края плаценты, пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения. Левой рукой оказывают умеренное давление через переднюю брюшную стенку на область плацентарной площадки.
5) После полного отделения плаценты левой рукой подтягиванием за пуповину удаляют послед из матки. Правой рукой, которая остается в матке, тщательно проверяют стенки матки, особенно плацентарную площадку. Удаляют оставшиеся кусочки плацентарной ткани и/или оболочки. После удаления последа матка должна сократиться.
Если сократительная способность матки не восстанавливается, то дополнительно вводят утеротонические препараты (окситоцин) и проводят наружно-внутренний массаж матки на кулаке.
6) Если в ходе операции отделение плаценты от плацентарной площадки
невыполнимо из-за подозрения на врастание ворсин в стенку матки, необходимо прекратить операцию и рассмотреть возможность проведения органосохраняющей метропластики.
7) В послеоперационном периоде на переднюю брюшную стенку в области матки кладут пузырь со

льдом; назначают утеротонические препараты (окситоцин).

Вопрос 23. Напишите протокол пособия по Цовьянову при чисто-ягодичном предлежании в сочетании с приемом Морисо-Левре-Лашапель. Положение плода первая позиция передний вид. В протоколе пособия необходимо указать: дату и время пособия, название пособия, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, показания и условия для оказания пособия, основные этапы пособия.

Дата выполнения пособия: 16.07.2022
Время выполнения пособия: 15:37
Название пособия: Пособия по Цовьянову при чисто-ягодичном предлежании в сочетании с приемом Морисо-Левре-Лашапель.
Способ обработки операционного поля: 0,02% раствором перманганата калия???
Вид использованного кожного антисептика: ?
Показания для оказания пособия: плод в чисто-ягодичном предлежании и слабые потуги при освобождении головки.
Условия для оказания пособия: наличие показаний
Основные этапы:
Основная цель, которую преследует метод Цовьянова при чисто ягодичном предлежании - сохранить физиологическое членорасположение плода (ножки вытянуты, прижимают к туловищу скрещенные в области грудной клетки ручки плода) и обеспечить продвижение плода по проводной линии таза.

После прорезывания ягодиц их захватывают руками так, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук - на поверхности крестца. По мере рождения туловища плода нужно бережно прижимать ножки плода к его брюшной стенке, постепенно продвигая руки к половой щели
Рождение передней ручки плода.
Для рождения задней ручки плод приподнимают кпереди и из крестцовой впадины рождается задняя ручка.
Далее приступают к рождению головки приемом Морисо-Левре-Лашапель.
• Первый момент - сгибание головки. Для этого плод сажают на предплечье с перекинутыми по обе его стороны ножками. Указательный и безымянный пальцы той же руки осторожно прижимают к верхней челюсти.
Ладонь плотно прилегает к спинке плода. После этого палец, приставленный к подбородку, бережно приближает его к грудке плода
Прорезывание головки. Для этого производят влечение головки сначала кзади, до появления волосистой части (подзатылочная ямка, точка фиксации), затем книзу и кпереди. Благодаря этому над промежностью рождаются рот, нос, лоб и, наконец, затылок

Вопрос 24. Напишите протокол оказания классического ручного пособия при тазовом предлежании в сочетании с приемом Морисо-Левре-Лашапель. Положение плода первая позиция передний вид. В протоколе пособия необходимо указать: дату и время пособия, название пособия, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, показания и условия для оказания пособия, основные этапы пособия.

Дата выполнения пособия: 16.07.2022
Время выполнения пособия: 10:15
Название пособия: Ручное пособие при тазовом предлежании в сочетании с приемом Морисо-Левре-Лашапель
Способ обработки операционного поля: 0,02% раствором перманганата калия???
Вид использованного кожного антисептика: ?
Показания для оказания пособия: плод в тазовом предлежании
Условия для оказания пособия: наличие показаний
Основные этапы:
Первый момент - освобождение заднего плечика и ручки. Для этого плод захватывают рукой за оба голеностопных сустава плода, туловище приподнимают вверх.

После этого два или четыре пальца вводят в родовые пути со стороны той половины крестцовой впадины, к которой обращена спинка плода, до тех пор, пока они не дойдут до плечика плода и, обогнув его, до локтевого сустава. Ручку сгибают в этом суставе и выводят из родовых путей по передней поверхности грудной клетки плода умывательным движением
Передняя ручка часто рождается сама одновременно с выведением задней ручки. Далее приступают к рождению головки приемом Морисо-Левре-Лашапель.
• Первый момент - сгибание головки. Для этого плод сажают на предплечье с перекинутыми по обе его стороны ножками. Указательный и безымянный пальцы той же руки осторожно прижимают к верхней челюсти.
Ладонь плотно прилегает к спинке плода. После этого палец, приставленный к подбородку, бережно приближает его к грудке плода
Прорезывание головки. Для этого производят влечение головки сначала кзади, до появления волосистой части (подзатылочная ямка, точка фиксации), затем книзу и кпереди. Благодаря этому над промежностью рождаются рот, нос, лоб и, наконец, затылок

Вопрос 25. Напишите протокол операции эпизиоррафия. В протоколе обязательно указать вид и номер шовного материала. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, результаты ревизии оперируемой области, вид и номер шовного материала, основные этапы операции.

Дата операции: 16.07.2022
Время операции: 19:55
Название операции: Осмотр шейки матки при помощи зеркал. Эпизиоррафия
Вид обезболивания: продленная эпидуральная анестезия/Лидокаин 4,0мл - 10% инфильтрационная анестезия.
Способ обработки операционного поля и вид использованного кожного антисептика: Наружные половые органы обмывают 0,02% раствором перманганата калия и обрабатывают октенисептом.
Область оперативного доступа: вагинальный доступ Результаты ревизии оперируемой области: Шейка матки цела Вид и номер шовного материала:
Основные этапы операции:
В асептических условиях, при помощи зеркал и окончатых зажимов по часовой стрелке осмотрена шейка матки-цела.
Промежность восстановлена послойно: слизистая влагалища ушита отдельными викриловыми швами, на мышцы - погружные отдельные викриловые швы, на кожу – отдельные викриловые швы по Донати
№2. Обработка раны октенисептом. Кровопотеря во время операции - 50мл.


Вопрос 26. Напишите протокол осмотра мягких родовых путей и восстановление целостности родового канала после родов, осложненных разрывом шейки матки 1 степени и разрывом задней стенки влагалища. В протоколе обязательно указать вид и номер шовного материала.
Дата: 16.07.2022
Время: 17:15
Общее сведение:
Общее состояние: удовлетворительное Сознание: ясное Конституция: нормостеническая Головная боль: нет
Температура: 36,8
Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов: цвет кожных покровов обычной окраски

Отеки: нет
Варикозное расширение вен: нет, Размеры лимфатических узлов: не увеличены Молочные железы: Используется накладка для формирования соска : нет
Состояние органов дыхания: ЧДД: 17 /мин Сатурация 98% Характер дыхания: везикулярное Состояние сердечно сосудистой системы: Систолическое давление 110 мм рт ст. Диастолическое давление 70 мм рт ст Частота пульса 78/ мин Наполнение пульса: умеренное Напряжение пульса: умеренное. Ритм сердца: не нарушен. Тоны сердца: ясные. Наличие сердечного шума : нет
Состояние органов желудочно-кишечного тракта:
живот при пальпации: мягкий . Аускультативно перистальтика: активная Тошнота: нет Рвота : нет
Симптом раздражение брюшины: отрицательные Газы: отходят
Состояние мочеполовой системы: не нарушено Состояние ораганов зрения: изменение зрения нет
???????????
Состояние матки размеры, консистенция, форма: матка находится в состоянии сокращения, в срединном положении, выступая через брюшную стенку как плотное округлое образование с четкими контурами, находится посредине между лоном и пупком

Количество и характер выделений из половых путей: кровяные темные выделения из влагалища в умеренном количестве



Дата: 16.07.2022
Время: 17:15

ОПЕРАЦИЯ: Осмотр мягких родовых путей в зеркалах. Ушивание разрыва шейки матки 1 степени. Ушивание разрыва задней стенки влагалища.
Обезболивание: под продленной ЭДА.
Обработка операционного поля вид кожного антисептика: наружные половые органы обмывают 0,02% раствором перманганата калия и обрабатывают октенисептом
Область оперативного доступа: вагинальный доступ
Результаты ревизии оперируемой области: Ушитие разрыва шейки матки 1 степени. Ушитие разрыва задней стенки влагалища
Вид и номер шовного материала: однорядные викриловые швы №3 (викрил 2/0)


Ход операции: В асептических условиях, при помощи зеркал и окончатых зажимов по часовой стрелке осмотрена шейка матки - обнаружен разрыв 1 степени – края разрыва захвачены окончатыми зажимами и нескольколько низведены, первая лигатура -немного выше от верхнего угла разрыва (0,5 см) по направлению к наружному зеву на расстоянии 0,5см наложены отдельные однорядные викриловые швы №3 (викрил 2/0). Обнаружен разрыв задней стенки влагалища – первая лигатура наложена отступив от верхнего угла разрыва на 0,5см,

зашита по направлению к промежности отдельными, погружными викриловыми швами (викрил 2/0). Обработка швов октенисептом. Кровопотеря во время операции-50мл.

Вопрос 27. Напишите протокол осмотра мягких родовых путей и восстановление целостности родового канала после родов, осложненных разрывом промежности 2 степени. В протоколе обязательно указать вид и номер шовного материала.

Дата: 16.07.2022
Время: 15:00

Общее сведение:
Общее состояние: удовлетворительное Сознание: ясное Конституция: нормостеническая Головная боль: нет
Температура: 36,7
Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов: цвет кожных покровов обычной окраски,
Отеки: нет
Варикозное расширение вен: нет, Размеры лимфатических узлов: не увеличены Молочные железы: Используется накладка для формирования соска : нет
Состояние органов дыхания: ЧДД: 18 /мин Сатурация 98% Характер дыхания: везикулярное Состояние сердечно сосудистой системы: Систолическое давление 110 мм рт ст. Диастолическое давление 73 мм рт ст : Частота пульса 79/ мин Наполнение пульса: умеренное Напряжение пульса: умеренное. Ритм сердца: не нарушен. Тоны сердца: ясные. Наличие сердечного шума : нет
Состояние органов желудочно-кишечного тракта:
живот при пальпации: мягкий . Аускультативно перистальтика: активная Тошнота: нет Рвота : нет
Симптом раздражение брюшины: отрицательные Газы: отходят
Состояние мочеполовой системы: не нарушено Состояние ораганов зрения: изменение зрения нет

??????????????????
Состояние матки размеры, консистенция, форма: матка находится в состоянии сокращения, в срединном положении, выступая через брюшную стенку как плотное округлое образование с четкими контурами, находится посредине между лоном и пупком

Количество и характер выделений из половых путей: кровяные темные выделения из влагалища в умеренном количестве


Дата: 16.07.2022
Время: 15:00

Обработка операционного поля вид кожного антисептика: наружные половые органы обмывают 0,02% раствором перманганата калия и обрабатывают октенисептом

Область оперативного доступа: вагинальный доступ
Результаты ревизии оперируемой области: Ушитие разрыва шейки матки 2 степени
Вид и номер шовного материала: На мышцы – наложены 3 погружные отдельные викриловые швы (викрил -2/0), на кожу – косметический шов (викрил -0/2)



ОПЕРАЦИЯ: Осмотр мягких родовых путей в зеркалах. Ушивание разрыва промежности 2 степени.
Обезболивание: Лидокаин 4,0мл – 10% -инфильтрационная анестезия.
Ход операции: В асептических условиях, при помощи зеркал и окончатых зажимов по часовой стрелке осмотрена шейка матки - цела. Разрыв промежности 2 степени восстановлена послойно: слизистая влагалища ушита отдельными викриловыми швами, начиная от верхнего угла разрыва влагалища до задней спайки. На мышцы – наложены 3 погружные отдельные викриловые швы (викрил -2/0), на кожу – косметический шов (викрил -0/2) . Обработка раны октенисептом. Кровопотеря во время операции-75мл.

Вопрос 28. Напишите протокол инструментального удаления остатков плацентарной ткани на 3 сутки после родов.
Дата: 16.07.2022
Время: 18:00
Обработка операционного поля вид кожного антисептика: наружные половые органы обмывают 0,02% раствором перманганата калия и обрабатывают октенисептом
Область оперативного доступа: вагинальный доступ
Результаты ревизии оперируемой области: удаления остатков плацентарной ткани Вид и номер шовного материала:




ПОКАЗАНИЯ: позднее послеродовое кровотечение.
ОПЕРАЦИЯ: Выскабливание стенок полости матки, удаление остатков плацентарной ткани.
Обезболивание: в/в наркоз
Ход операции: В асептических условиях шейка матки обнажена ложкообразными зеркалами. Шейка матки фиксирована пулевыми щипцами, низведена книзу. Без расширения цервикального канала расширителями Гегара. В полость матки введена тупая кюретка, производено выскабливание всех стенок и углов матки. Выскабливание проведено под контролем УЗИ.
Назначения: пузырь со льдом на низ живота. Утеротоническая терапия (Окситоцин). Антибиотики.

Вопрос 29. Напишите протокол инструментального удаления измененного плодного яйца у пациентки с неразвивающейся беременностью. Беременность замерла в сроке 9 недель.

Дата: 16.07.2022
Время: 14:00
Обработка операционного поля вид кожного антисептика: наружные половые органы обмывают 0,02% раствором перманганата калия и обрабатывают октенисептом

Область оперативного доступа: вагинальный доступ
Результаты ревизии оперируемой области: удаления измененного плодного яйца Вид и номер шовного материала:



ДИАГНОЗ: неразвивающаяся беременность 9 недель
ОПЕРАЦИЯ: удаление плодного яйца, выскабливание стенок полости матки
Обезболивание: в/в наркоз.
Ход операции: В асептических условиях во влагалище введены зеркала. Шейка матки захвачена пулевыми щипцами за переднюю губу. В волость матки введен маточный зонд, матка anteflexio, длина полости матки по зонду 15см. В цервикальный канал последовательно введены расширители Гегара до № 11. После расширения цервикального канала кюреткой № 6 и № 2 произведено удаление плодного яйца, последовательное выскабливание стенок полости матки и трубных углов до появления ощущения хруста. Матка сократилась.Полученный соскоб отправлен на гистологическое исследование. Кровопотеря во время операции 50мл.
Назначения: пузырь со льдом на низ живота. Утеротоническая терапия (Окситоцин). Антибиотики. Узи контроль.

Вопрос 30. Напишите протокол инструментального обследования стенок полости матки у пациентки с поздним выкидышем в сроке 19 недель.

Дата: 16.07.2022
Время: 14:15
Обработка операционного поля вид кожного антисептика: наружные половые органы обмывают 0,02% раствором перманганата калия и обрабатывают октенисептом
Область оперативного доступа: вагинальный доступ
Результаты ревизии оперируемой области: обследования стенок полости матки Вид и номер шовного материала:


ОПЕРАЦИЯ: Выскабливание стенок полости матки. Удаление остатков плацентарной ткани.
Обезболивание: в/в наркоз
Ход операции: В асептических условиях шейка матки обнажена при помощи зеркала. Шейка матки фиксирована пулевыми щипцами. Без расширения цервикального канала в полость матки введена акушерская кюретка, производено последовательное выскабливание стенок полости и углов матки. Выскабливание проведено под контролем УЗИ.
Назначения: пузырь со льдом на низ живота. Утеротоническая терапия (Окситоцин). Антибиотики.

1 Модуль терапия
1.1 Перечень примеров протоколов первичного осмотра терапевтом в приемном отделении стационара:
1.1.1 Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на внебольничную пневмонию.
Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента.

ФИО Петров Иван Павлович
ДАТА 05.06.2022 ВРЕМЯ 10:30

ПОЛНЫХ ЛЕТ: 56
ЖАЛОБЫ: повышение температуры тела до 39 градусов, озноб, боль при вдохе в правой половине грудной клетки, кашель с гнойной мокротой, озноб, головная боль, снижение аппетита.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Заболевание началось остро, 03.06 через несколько часов после переохлаждения появился озноб, головные боли, температура тела повысилась до 39 градусов. К врачу не обращался, самостоятельно принимал парацетамол, после чего температура снизилась до 37 градусов, самочувствие улучшилось. Ночью беспокоила потливость. На следующий день появился кашель с отделением небольшого количества вязкой мокроты, боль в грудной клетке справа, усиливающаяся при дыхании и кашле, температура тела повысилась до 38,9 градусов.
Вызвал бригаду Скорой медицинской помощи. Госпитализирован в стационар ГКБ №13.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: работает охранником. Женат, 2 детей.
ЭПИДАНАМНЕЗ: не отягощен. АЛЛЕРГОАНАМНЕЗ: не отягощен. НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ: не отягощен. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Общие сведения
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Пациент ориентирован в пространстве и времени. Положение вынужденное, на правом боку, прижимает левую руку к правому боку.
Телосложение нормостеническое, рост 178 см, масса тела 70 кг, ИМТ 22,1. Температура тела 39,9 градусов.
Кожный покров бледный, на щеках лихорадочный румянец. Видимые слизистые физиологической окраски. Влажность кожи повышена. Высыпаний нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без патологии.
ЧДД=25 в минуту. Дыхание поверхностное. Пальпация болезненна в правых нижних отделах. Перкуторный звук притупленный в правом нижнем отделе. Выслушивается бронхиальное дыхание в правом нижнем отделе. В нижнем отделе справа шум трения плевры. Голосовое дрожание усилено в правом нижнем отделе.
ЧСС 100 ударов/минуту. Артериальное давление на обеих руках – 110/80 мм.рт.ст. Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичны, приглушены, основные тона не изменены. Шумов нет

Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный, симметричный. Печень, селезенка не пальпируются.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Внебольничная пневмония, нижней доли правого легкого, средней степени тяжести.
Осложнения: Правосторонний плеврит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
ОАК (с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы – оценка вероятности бактериальной инфекции и прогноза заболевания)
БХ крови (СРБ, Прокальцитонин – маркеры бактериального воспаления, коррелируют с тяжестью течения и прогнозом, мочевина, креатинин, АЛТ/АСТ– для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств и коррекции доз)
Анализ мокроты на микробиологическое исследование и определения чувствительности к антибиотикам (идентификация возбудителя, определение чувствительности к антибиотикам)
Пульсоксиметрия (скрининг ДН)

Рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях (выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений)
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Внебольничная пневмококковая пневмония, нижней доли правого легкого, средней степени тяжести.
Осложнения: Правосторонний плеврит.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
1) Постельный режим

2) Достаточный питьевой режим Медикаментозное:
1) Антибактериальная терапия (сначала эмпирически, потом после высеивания возбудителя АБ, направленный на именно на него; чаще пневмококк - амоксициллин/клавулановая кислота, 2 г внутрь каждые 12 ч)
У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ.
2) Рекомендуется назначение парацетамола или НПВС (ибупрофен** и др.) с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов
3) АЦЦ 200 мг/3 раза в сутки (облегчение отхождения мокроты, уменьшение частоты и интенсивности кашля)

1.1.2
Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном
отделении пациента с подозрением на обострение гипертонической болезни.
Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента.

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ
ФИО Комаров Дмитрий Владимирович.
ДАТА 16.07.2022 ВРЕМЯ 10:30

ПОЛНЫХ ЛЕТ: 56
ЖАЛОБЫ: головная боль, рвота, мушки перед глазами, одышка, боли в груди

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: считает себя больным 10 лет, когда был выставлен диагноз Гипертоническая болезнь 1 стадия, 1 степень, по поводу которой состоит на диспансерном учете у кардиолога. Принимал Эналаприл нерегулярно. Дневник измерения давления не вел, диету не соблюдал. Ухудшение состояния произошло на работе, когда появилась головная боль, рвота, мелькание мушек перед глазами. Вызвал бригада Скорой медицинской помощи. Госпитализирован в стационар ГКБ№5.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: работает охранником. Женат, 2 детей.

Курит по пачке сигарет в день на протяжении 5 лет Операций не проводилось, перенесенный травмы отрицает.
ЭПИДАНАМНЕЗ: не отягощен. За пределы РФ не выезжал.
АЛЛЕРГОАНАМНЕЗ: не отягощен.
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ: отец умер в 55 лет от инфаркта Миокарда.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Пациент ориентирован в пространстве и времени. Положение активное. Телосложение гиперстеническое, рост 178 см, масса тела 78 кг, ИМТ 25,2. Температура тела 37,1 градусов.
Кожный покров и видимые слизистые гиперемированы. Влажность повышена. Высыпаний нет. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, наиболее развита в области живота. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без патологии.
ЧДД 20 в минуту. Пальпация безболезненна. Перкуторный звук ясный легочный над всеми полями. Аускультативно везикулярное дыхание над всеми полями, побочных дыхательных шумов нет.
ЧСС 90 ударов/минуту. Дефицита пульса нет. Артериальное давление на обеих руках – 180/90 мм.рт.ст. Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичны, акцент 2 тона над аортой, приглушены. Шумов нет.
Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный, симметричный. Печень, селезенка не пальпируется. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Стул без патологических изменений, оформленный.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Физиологические отправления в норме.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Гипертоническая болезнь стадия 1 степень 3, риск ССО 3. Осложнения: Гипертонический криз.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Консультация невролога ( Исследование неврологического статуса: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушение двигательных функций в конечностях, нарушение статики и походки, недержание мочи.)
2. Консультация офтальмолога (уточнение наличия ухудшения зрения)·
3. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда
4. Суточное мониторирование АД

Лабораторные исследования:
1. ОАК(эритроцитоз, повышенный гематокрит);

2. БХ крови (повышенный уровень липопротеидов высокой и низкой плотности, гиперхолестериемия, СКФ, креатинин).
3. Определение тропонина, креатинкиназы МВ, натрийуретического пептида


КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Гипертоническая болезнь стадия 1 степень 3, риск 3 Осложнения: Гипертонический криз гиперкинетический, неосложненный. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
Рекомендации: Диета с ограничением жидкости, соли, снижение массы тела. Эналаприл 20 мг в сутки.
Лечение:
положение больного – лежа с приподнятым головным концом; контроль ЧСС, АД каждые 15 минут;
нифедипина 20 мг под язык, если АД не снижается на 20%, повторить прием через 30 минут. снижение АД постепенное на 15-25% от исходного или ≤160\110 мм рт.ст. в течение 12-24 часов;

1.1.3
Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном
отделении пациента с подозрением на обострение хронической обструктивной болезни легких. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые
исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента.

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ

ФИО Дмитришин Иван Павлович

ДАТА 16.07.2022 ВРЕМЯ 10:30

ДАТА РОЖДЕНИЯ: 56

ЖАЛОБЫ: кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка при физической нагрузке,, повышение температуры тела до 37,7 градусов.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: считает себя больным 10 лет, когда впервые появился кашель со слизистой мокротой, преимущественно в ночное время и в дождливую погоду. К врачу не обращался, так как связывал кашель с курением, лекарственных средств не принимал. Около 5 лет назад стал замечать трудности при беге, быстрой ходьбе, сопровождающейся выраженной мышечной слабостью и затруднением дыхания, приходилось останавливаться, чтобы передохнуть. Обратился к врачу-терапевту, был выставлен диагноз ХОБЛ. Принимал b2-агонисты короткого действия по требованию.
Ухудшение состояния наступило 2 дня назад, когда увеличилось количество отделяемой мокроты, которая приобрела слизисто-гнойный характер, температура тела увеличилась до 37,7 градусов, появилась одышка при повседневной нагрузке. Ухудшение связывает с перенесенным ОРВИ. Принимал b2-агонисты – без эффекта. Обратился к врачу терапевту. Было рекомендовано лечение в стационаре. Госпитализирован в ГКБ№5
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: работает слесарем. Курит в течение 28 лет по 1 пачке в день, Индекс Курильщика 28 пачка лет. Хронических заболеваний нет. Операции не проводились.
ЭПИДАНАМНЕЗ: отягощен. Контакт с больным ОРВИ 2 недели назад.

АЛЛЕРГОАНАМНЕЗ: не отягощен. НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ: не отягощен. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Пациент ориентирован в пространстве и времени. Положение активное. Телосложение нормостеническое, рост 178 см, масса тела 70 кг, ИМТ 22,1. Температура тела 37,9 градусов.
Кожный покров с сероватым оттенком. Видимые слизистые физиологической окраски. Влажность кожи повышена. Высыпаний нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без патологии.
ЧДД=22 в минуту. Дыхание поверхностное. Эмфизематозная грудная клетка. Пальпация безболезненна. Перкуторный звук коробочный над всеми полями. Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание над всеми полями, жжужащие сухие хрипы в нижних отделах. SаО2 90%.
ЧСС 100 ударов/минуту. Артериальное давление на обеих руках – 130/80 мм.рт.ст. Верхушечный толчок пальпируется на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичны, основные тоны не изменены. Шумов нет.
Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный, симметричный. Печень, селезенка не пальпируется. Симптом раздражения брюшины отрицательный.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: ХОБЛ, смешанная форма, стадия обострения. Степень тяжести будет установлена после результата ОФВ1.

Осложнения: ДН II степени.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

ОАК (с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы – оценка вероятности бактериальной инфекции)
Бх крови (СРБ- повышение уровня ≥ 10 мг/л – показание к антибиотикотерапии)

Анализ мокроты с микроскопией и микробиологическим исследованием, определение чувствительности к антибиотикам (идентификация возбудителя, определение чувствительности к антибиотикам)
Пульсоксиметрия (выраженность гипоксемии, ДН)

Рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях (дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, диагностика осложнений)
Спирометрия (ОФВ1, Индекс Тиффно – для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей)
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: ХОБЛ среднетяжелой степени тяжести, смешанная форма, стадия обострения.
Осложнения: ДН II степени.

ЛЕЧЕНИЕ:

Немедикаментозное:

Отказ от курения Достаточный питьевой режим Медикаментозное:
бета-2 агонисты короткого действия Сальбутамол 200 мгк - по требованию Комбинация фенотерол+ ипратропия бромид - Беродуал 1 ингаляция 3р/сутки
Антибактериальная терапия (Амоксициллин/клавулановая кислота per os) (при обнаружении возбудителя) Муколитик (АЦЦ) - 200 мг 3 р/сутки
Рекомендации: вакцинация от Гриппа и Пневмонии


1.1.4
Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном
отделении пациента с подозрением на бронхиальную астму. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента

ФИО: Васильев Василий Васильевич

Возраст: 23 года

Пол: мужской

Дата: 16.07.2022 Время: 10:00

Жалобы: на приступы удушья, возникающие 1-2 раза в месяц, с затрудненным выдохом, тяжесть в груди, приступообразный кашлем с трудноотделяемой мокротой. В последнее время приступы участились до 2 раз в неделю, возникают и ночью.
Анамнез заболевания: приступы появились около года назад, отмечаются в течение всего года, появляются при контакте с домашней пылью, пыльцой растений, шерстью животных, резких запахах, прекращаются самостоятельно или после приема таблетки Эуфиллина. В течение трех лет в мае-июне отмечает слезотечение, заложенность носа, чихание. В связи с учащением приступов, появлением последних ночью обратился к терапевту.
Анамнез жизни: рос и развивался согласно возрасту, без отклонений; образование – среднее специальное. Трудовой анамнез: профессия – механик, Вредные привычки: отрицает. Перенесенные заболевания: Простудными заболеваниями болеет 1–2 раза в год. Наличие инфекционных (гепатит, туберкулёз, малярия, венерические болезни, ВИЧ - инфекция), нервно-психических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез: сезонный поллиноз. Наследственность: бабушка пациента страдала бронхиальной астмой.
Объективный статус: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6С°. Телосложение нормостеническое, ИМТ 23,3 кг/м2. Кожа, видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. ПЖК развита умеренно, отеков нет. Костно-мышечная система без видимой патологии
Система органов дыхания: дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет. ЧДД 20 в мин. Грудная клетка нормостеническая, участвует в дыхании симметрично, при пальпации безболезненна. Перкуторный звук варьирует от ясного легочного до коробочного. При аускультации выслушивается жесткое везикулярное дыхание, большое количество сухих свистящих рассеянных хрипов на выдохе.
Система органов кровообращения: видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по срединно-ключичной линии, локализованный, не усиленный. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной и абсолютной тупостей сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, ясные, 90 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст.
Система органов пищеварения: Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах, симметричный. Печень и селезенка не увеличены.
Система органов мочевыделения: мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон
Предварительный диагноз: = Клинический

Основное заболевание: Аллергическая бронхиальная астма, персистирующая, лёгкое течение, стадия обострения.
Осложнение: Дыхательная недостаточность (ДН) I степени.

Сопутствующее заболевание: Поллиноз с проявлениями аллергического риноконъюнктивита

План обследования:

1. Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ (эозинофилия)

2. Общий анализ мокроты (эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.)

3. Ig E общий


4. Спирометрия (+ бронходилатационный тест. считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) составляет не менее 12%)
5. РГ ГК ( исключение сопутствующих патологий)

6. Консультация аллерголога

План Лечения:

1. Исключить контакт с провоцирующими факторами

2. Умеренная физическая активность

3. Бета-2-агонисты короткого действия «по требованию» - фенотерол 0,2 мг в инг. (беротек) максимум 8-10 вдохов в сутки
4. Ингаляционные глюкокортикостероиды - бекламетазона дипропионат 200 мкг 2 раза в день (редуцирует симптомы БА, уменьшает риск обострений)

1.1.1
Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном
отделении пациента с диагнозом ИБС стенокардия напряжения. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента.

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ
ФИО Иванов Иван Иванович
ДАТА 16.06.2021 ВРЕМЯ 10:30
ПОЛНЫХ ЛЕТ: 61

ЖАЛОБЫ: боль за грудиной, чувство нехватки воздуха.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: считает себя больным около 2 лет, когда впервые отметил появление боли за грудиной сжимающего характера. Боль возникала при подъеме по лестнице на 3 этаж, иррадиировала в левую лопатку и левую половину нижней челюсти и продолжалась около 10 минут. Проходила самостоятельно в покое. К врачу пациент не обращался, лекарственных средств не принимал. Несколько часов назад при подъеме по лестнице на 3 этаж появилась боль сжимающего характера за грудиной, сопровождающаяся чувством нехватки воздуха, что заставило пациента вызвать бригаду Скорой медицинской помощи. Пациент доставлен в стационар.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Работает водителем автобуса. Хронических заболеваний нет. Курит в последние 10 лет по пачке сигарет в день. Операции не проводились.
ЭПИДАНАМНЕЗ: не отягощен
АЛЛЕРГОАНАМНЕЗ: не отягощен

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ: отягощен по сердечно-сосудистым заболеваниям. Отец умер в 55 лет от инфаркта миокарда.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Общее состояние: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Пациент ориентирован в пространстве и времени. Положение активное. Телосложение гиперстеническое, рост 178 см, масса тела 78 кг, ИМТ 25,2. Температура тела 36,6 градусов.
Кожный покров и видимые слизистые физиологической окраски. Влажность в норме, тургор кожи понижен. Единичные ксантелазмы на поверхности обоих верхних век. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, наиболее развита в области живота, бедер. Отеков нет.
Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без патологии.

ЧДД=17 в минуту. Пальпация безболезненна. Перкуторный звук ясный легочный над всеми полями. Аускультативно жесткое дыхание над всеми полями, побочных дыхательных шумов нет.
P.S,ЧСС 78 ударов/минуту. Артериальное давление на обеих руках – 140/80 мм.рт.ст. Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичны, акцент 2 тона.
Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричный. Печень не пальпируется.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения, стабильная, II ФК.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
ОАК (Hb,Er,Leu – для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера стенокардии)
БХ крови (липидограмма – общий ХС, ТГ, ЛПНП – с целью оценки фактора риска атеросклероза. Креатинин с расчетом СКФ, АЛТ/АСТ – для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств и коррекции доз. Глюкоза и HbA1c – скрининг Сахарного диабета – как фактор риска ИБС и фактор риска прогрессии ИБС)
ЭКГ (для выявления признаков ишемии – депрессия сегмента ST, патологического зубца Q, сопутствующих нарушениях ритма и проводимости)
ЭХОКГ (для исключения других кардиальных причин боли в грудной клетке, оценке систолической и диастолической функции, нарушений локальной сократимости миокарда)
МРТ (ТИА, энцефалопатия?)

Узи сонных артерий (утолщение интимы-медии сонных артерий) Стресс-ЭКГ (выявление ишемии во время физической нагрузки) Нагрузочные пробы
Суточное мониторирование ЭКГ
Рентгенография органов грудной клетки (для исключения некардиальных причин боли)

Консультация офтальмолога (осмотр глазного дна)

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ


Основное: ИБС. Стенокардия напряжения, стабильная, II ФК. Фоновое: Гипертоническая болезнь 1 степень 2 стадия риск ССО 3 ЛЕЧЕНИЕ:
Немедикаментозное:

1) Дозированные физические нагрузки (ходьба, прогулки, плаванье) – с целью снижения массы тела.
2) Диета с ограничением жирной пищи. Увеличить в пищевом рационе содержание свежих овощей и фруктов, пищевых волокон, цельных зерен, рыбы. Энергетическая ценность пищи - до 2000 ккал/сутки – с целью снижения массы тела и уровня общего холестерина.
3) Отказ от курения
4) Самоконтроль артериального давления Медикаментозное:
Нитроглицерин в виде спрея под язык – во время приступа стенокардии. Антиагрегантная терапия – Аспирин (Кардиомагнил) 75–125 мг 1 раз в сутки
Бета-адреноблокатор – Бисопролол 10 мг 1 раз в сутки (снижение АД, потребности миокарда в кислороде)
Статины – Аторвастатин 40–80 мг в сутки



1.1.6. Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на язвенную болезнь желудка. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые
исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента

Дата, время, ФИО

жалобы: на интенсивные боли в эпигастрии, изжогу, отрыжку кислым, тошноту и рвоту, приносящую облегчение, потерю в весе (за месяц на 7 кг) вследствие ограничения потребления пищи из-за болевого синдрома.

анамнез заболевания: настоящие жалобы появились месяц назад, во время самостоятельного приема НПВП в связи болью в колене. Ухудшение самочувствия и усиление болей отметил вечером после употребления спиртных напитков, вызвал СМП, госпитализирован в ГКБ 1 в приемное отделение.

анамнез жизни:

Хронические заболевания: отрицает Постоянно принимает: ибупрофен 200 мг Операции, травмы: отрицает.
Вредные привычки: курит в течение 20 лет по пачке в день, периодическое употребление спиртных напитков.

Место работы: не работает

Наследственный анамнез: у отца ЯБ желудка.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные вещества не отмечает.

Эпиданамнез: выездов в эпидемиологически неблагоприятные регионы не было. За пределы Москвы в течении 21 дня не выезжал, контакт с инфекционными больными отрицает.

Вакцинация: от новой коронавирусной инфекции: привит.

объективный статус:
Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. ШКГ 15. Конституция: нормостеническая, ИМТ 23 кг\кв.м. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, тургор сохранен. Подкожная клетчатка развита нормально. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система: без видимой патологии.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: дыхание самостоятельное, через нос, ритм регулярный, SpO2= 99%, ЧДД=17/мин, Перкуторный звук ясный легочный.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца ритмичные, патологических шумов нет. ЧСС 85/мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс ритмичен, дефицита пульса нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык влажный с белым налетом. Живот визуально без изменений, участвует в дыхании. Симптомы раздражения брюшины: нет. Перкуторный звук тимпанический. Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Пальпация: болезненность в эпигастрии, локальное напряжение мышц передней брюшной стенки, печень по краю реберной дуги. Стул: оформленный, регулярный, без примесей, цвет: коричневый. Селезенка: не пальпируется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Цвет мочи: желтая.

Диагноз предварительный: язва желудка

План обследования: ОАК, бх крови, ОАМ, анализ кала на скрытую кровь, определения антигена H.pylori в кале, ЭГДС + быстрый уреазный тест.

ОАК: СОЭ ↑, Нб, Ht норма (Нб и гематокрит – на кровотечение) БХ крови: норма
ОАМ: норма

Анализ кала на скрытую кровь: (на кровотечение) отрицательно

определения антигена H.pylori в кале: положительно (ассоциация язвенной болезни с H.pylori)

Rg желудка с бариевой взвесью ( с-м ниши, указующего перста - подтверждение диагноза ЯБ желудка)

ЭГДС: слизистая гиперемирована, язвенный дефект по малой кривизне 7*5 мм (подтверждение диагноза язва желудка)

Быстрый уреазный тест: положительно (ассоциация язвенной болезни с H.pylori)

КТ органов брюшной полости: норма (для выявления перфорации)

Диагноз клинический: язва тела желудка, впервые выявленная, стадия обострения, ассоциирована с инфекцией Н.pylori

План лечения: диетотерапия (стол 1), омепразол 20 мг 2 раза сут(ИПП, поддерживает рН, необходимый для рубцевания язвы) + кларитромицин 500 мг 2 р сут+амоксициллин 1000 мг 2 р сут (эрадикационная терапия)

1.1.7 Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента.

Дата, время, ФИО

жалобы: на интенсивные «голодные» боли в эпигастрии , изжогу, отрыжку кислым, тошноту.

анамнез заболевания: настоящие жалобы появились месяц назад, во время самостоятельного приема НПВП в связи болью в колене. Ухудшение самочувствия и усиление болей отметил вечером после употребления спиртных напитков, вызвал СМП, госпитализирован в ГКБ 1 в приемное отделение.

анамнез жизни:

Хронические заболевания: отрицает Постоянно принимает: ибупрофен 200 мг Операции, травмы: отрицает.
Вредные привычки: курит в течение 20 лет по пачке в день, периодическое употребление спиртных напитков.

Место работы: не работает

Наследственный анамнез: у отца ЯБ желудка.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные вещества не отмечает.

Эпиданамнез: выездов в эпидемиологически неблагоприятные регионы не было. Контакт с инфекционными больными в течение последних 21 дня отрицает.

Вакцинация: от новой коронавирусной инфекции: привит.

объективный статус:
Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. ШКГ 15. Положение активное. Пациент нормостеник, ИМТ 23 кг\кв.м. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, тургор сохранен. Подкожная клетчатка развита нормально. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Периферических отеков нет. Костно-мышечная система: без видимой патологии.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: дыхание самостоятельное, ритм регулярный, SpO2= 99%, ЧДД=17/мин, Перкуторный звук ясный легочный. Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца ритмичные, патологических шумов нет. ЧСС 85/мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс ритмичен, дефицита пульса нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык влажный с белым налетом. Живот визуально без изменений, участвует в дыхании. Симптомы раздражения брюшины: нет. Перкуторный звук тимпанический. Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Пальпация: болезненность в эпигастрии, локальное напряжение

мышц передней брюшной стенки, печень по краю реберной дуги. Стул: оформленный, регулярный, без примесей, цвет: коричневый
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Цвет мочи: желтая.

Диагноз предварительный: язва 12перстной кишки

Диагноз клинический: язва луковицы 12-перстной кишки, впервые выявленная, стадия обострения, ассоциирована с инфекцией Н.pylori

План обследования: ОАК, бх крови, ОАМ, анализ кала на скрытую кровь, определения антигена H.pylori в кале, ЭГДС + быстрый уреазный тест.

ОАК: СОЭ ↑, Нб, Ht норма (Нб и гематокрит – на кровотечение) БХ крови: норма
ОАМ: норма

Анализ кала на скрытую кровь: (на кровотечение) отрицательно

определения антигена H.pylori в кале: положительно (ассоциация язвенной болезни с H.pylori)

ЭГДС: слизистая гиперемирована, язвенный дефект луковицы 4*6 мм (подтверждение диагноза язва 12перстной кишки)

Быстрый уреазный тест: положительно (ассоциация язвенной болезни с H.pylori)

КТ органов брюшной полости: норма (для выявления перфорации)

План лечения: диетотерапия (стол 1), омепразол 20 мг 2 раза сут(ИПП, поддерживает рН, необходимый для рубцевания язвы) + кларитромицин 500 мг 2 р сут+амоксициллин 1000 мг 2 р сут (эрадикационная терапия)

1.1.8 Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на обострение хронического гепатита.
Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента.

Дата, время, ФИО

жалобы: на боли и чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, диарею, тремор рук.

анамнез заболевания: В течение 2х лет страдает хроническим гепатитом, с тех пор как впервые начал отмечать боль в правом подреберье. Год назад появилось чувство тяжести в правом подреберье, периодически стали беспокоить тошнота и диарея.
Неделю назад боли усилились, начал беспокоить тремор рук, появилась желтушность кожи . В связи чем вызвал СМП, госпитализирован в ГКБ 1 в приемное отделение.

анамнез жизни:

Хронические заболевания: Хронический гепатит Постоянно препараты не принимает
Операции, травмы: отрицает.

Вредные привычки: курит в течение 20 лет по пачке в день, употребляет алкоголь, со слов: 0,5 л водки ежедневно. САGЕ 2 балла, AUDIT 20 баллов (шкалы для оценки алкоголизма) .

Место работы: не работает Наследственный анамнез: не отягощен Аллергологический анамнез: не отягощен
Эпиданамнез: выездов в эпидемиологически неблагоприятные регионы не было. За пределы Москвы в течении 21 дня не выезжал, контакт с инфекционными больными отрицает.

Вакцинация: от новой коронавирусной инфекции: не привит.

объективный статус:
Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. ШКГ 15.
Неврологический статус: Тремор рук, снижение чувствительности кистей. Конституция: гиперстеническая, ИМТ 28 кг\кв.м. Кожные покровы и видимые слизистые желтушной окраски, телеангиэктазии на лице и спине, тургор сохранен. Подкожная клетчатка развита избыточно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отечность лица, периферических отеков нет. Костно-мышечная система: без видимой патологии. .
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: дыхание самостоятельное, через нос, ритм регулярный, SpO2= 99%, ЧДД=17/мин, Перкуторный звук ясный легочный.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца ритмичные, патологических шумов нет. ЧСС 85/мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс ритмичен, дефицита пульса нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык влажный с белым налетом. Живот визуально без изменений, участвует в дыхании. Симптомы раздражения брюшины: нет. Перкуторный звук тимпанический, в правом подреберье притуплен .
Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Пальпация: болезненность в правом подреберье, печень выступает из под реберной дуги. Стул: неоформленный, регулярный, без примесей, цвет: светло-коричневый . Селезенка: не пальпируется.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Цвет мочи: желтая.

Диагноз предварительный: хронический гепатит

Диагноз клинический: Алкогольный гепатит, тяжелая форма (индекс Мэддрея 33), фаза обострения

План обследования: ОАК, бх крови, HbsAg, anti-HCV IgG и anti-HCV IgM ,ОАМ, узи брюшной полости, ЭГДС

ОАК: СОЭ ↑, нейтрофильный лейкоцитоз (мезенхимально-воспалительный синдром) БХ крови: ГГТП, ЩФ ↑ (холестаз) АСТ, АЛТ, ЛДГ, прямой билирубин ↑(цитолиз) HbsAg, anti-HCV IgG и anti-HCV IgM: отрицательно
ОАМ: норма (мочевые инфекции смотрим)

узи брюшной полости: гепатомегалия, снижение эхогенности печени, неоднородность паренехимы, расширение внутрипеченочных желчных протоков. (визуализация печени, подтверждение диагноза)

ЭГДС: норма (визуализация слизистой ЖКТ, оценка вен порто-кавального анастамоза)

План лечения: диетотерапия, отказ от алкоголя , метилпреднизолон 32 мг/сутки (ГКС блокируют цитостатические и воспалительные механизмы) Пентоксифиллин 400 мг /сут (ингибитор фосфодиэстеразы, снижает синтез цитокинов) Ацетилцистеин 300 мг на 1 кг массы пациента (улучшает выживаемость пациентов в комбинации с пентоксифиллином)

1.1.9 Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на цирроз печени. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента.

Дата, время, ФИО

жалобы: на увеличение живота в объеме, отеки нижних конечностей, на боли в правом подреберье, диарею.

анамнез заболевания: 2 года назад появилось чувство тяжести в правом подреберье, периодически стали беспокоить тошнота и диарея. По этому поводу обращался в поликлинику, где врачом гастроэнтерологом был поставлен диагноз - цирроз печени, назначенную терапию самостоятельно не принимает. В течение последнего года беспокоил тремор рук, 2 месяца назад начал замечать увеличение объема живота и отеки ног. В связи с нарастанием в/у жалоб обратился в поликлиннику и был направлен терапевтом на госпитализацию в ГКБ 1

анамнез жизни:

Хронические заболевания: цирроз печени Постоянно препараты не принимает Операции, травмы: отрицает.
Вредные привычки: курит в течение 20 лет по пачке в день, употребляет алкоголь, со слов: 0,5 л водки ежедневно. САGЕ 2 балла, AUDIT 20 баллов (шкалы для оценки алкоголизма) .

Место работы: не работает Наследственный анамнез: не отягощен Аллергологический анамнез: не отягощен
Эпиданамнез: выездов в эпидемиологически неблагоприятные регионы не было. За пределы Москвы в течении 21 дня не выезжал, контакт с инфекционными больными отрицает.

Вакцинация: от новой коронавирусной инфекции: не привит.

объективный статус:
Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. ШКГ 15.
Неврологический статус: когнитивно снижен. Тремор рук, снижение чувствительности кистей, в позе Ромберга неустойчив. Конституция: астеническая, ИМТ 20 кг\кв.м. Кожные покровы и видимые слизистые желтушной окраски, телеангиэктазии на лице и спине, тургор сохранен. Подкожная клетчатка развита недостаточно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отечность лица, нижних конечностей в области лодыжек. Костно-мышечная система: без видимой патологии. .

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: дыхание самостоятельное, через нос, ритм регулярный, SpO2= 99%, ЧДД=17/мин, Перкуторный звук ясный легочный.
Аускультативно: дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца ритмичные, патологических шумов нет. ЧСС 85/мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс ритмичен, дефицита пульса нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык влажный с белым налетом. Живот увеличен в объеме за счет асцита, участвует в дыхании. Симптомы раздражения брюшины: нет. Перкуторный звук притупление в правой подреберной области.
Аускультативно: шум перистальтики ослаблен. Пальпация: болезненность в правом подреберье, печень выступает из под края реберной дуги на 8 см. Стул: неоформленный, регулярный, без примесей, цвет: светло-коричневый . Селезенка: пальпаторно увеличена
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Цвет мочи: коричневая.

Диагноз предварительный: цирроз печени

План обследования: ОАК, бх крови, HbsAg, anti-HCV IgG и anti-HCV IgM ,ОАМ, узи брюшной полости, ЭГДС, диагностический лапароцентез с последующим исследованием асцитической жидкости

ОАК: СОЭ ↑, нейтрофильный лейкоцитоз тромбоцитопения (мезенхимально- воспалительный синдром).

БХ крови: ГГТП, ЩФ ↑ (холестаз) АСТ, АЛТ, ЛДГ, прямой билирубин ↑(цитолиз), общий белок, альбумин, ↓ (печеночно-клеточная недостаточность)

Коагулограмма: МНО↑ , протромбиновый индекс%↓, фибриноген↓, протромбин↓, протромбиновое (тромбопластиновое) время↑ (печеночно-клеточная недостаточность)

ОАМ: норма (мочевые инфекции смотрим)

HbsAg, anti-HCV IgG и anti-HCV IgM: отрицательно

узи брюшной полости: неоднородность паренхимы печени, узлы-регенераты, расширение воротной вены 9 мм, снижение в ней скорости кровотока, спленомегалия, асцит. (визуализация печени, подтверждение портальной гипертензии)

ЭГДС: расширение пищеводных вен кардии в области порто-кавального анастамоза (визуализация слизистой ЖКТ, оценка вен порто-кавального анастамоза)

Диагностический парацентез с последующим исследованием асцитической жидкости: норма (анализ асцитической жидкости на инфекции, уточнение этиологии асцита)

Диагноз клинический:

Основной: Алкогольный цирроз печени , класс В по Чайлду-Пью.

Осложнения основного: Портальная гипертензия: асцит 2 степени, варикозное расширение вен пищевода I степени. Печеночная энцефалопатия 1 степени.

План лечения: диетерапия: увеличение потребление белка, снижение потребления соли, отказ от алкоголя ) спиронолатоктон 100 мг /сут (терапия асцита) L-орнитин-L- аспартат (Гепа-мерц) 20-30 г + лактулоза 25мг 2р /сут ( терапия печеночной энцефалопатии), Трансплантация печени.

1.1.10 Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на инфекционный эндокардит.
Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента.

Дата, время, ФИО

жалобы: на лихорадку;озноб; потливость; слабость и недомогание, снижение массы тела, боли за грудиной, одышку при физической нагрузке, сердцебиение.

анамнез заболевания: Считает себя больным в течении 2 недель, когда после приема у врача-стоматолога по поводу лечения кариеса впервые появилась лихорадка с колебаниями в течении суток, резкое общее ухудшение состояния, быстрое похудание.Настоящее ухудшение началось неделю назад, когда появились боли в сердце, инспираторная одышка и кашель при физической нагрузке. Для купирования принимал «Валидол», «Каптоприл» и «Бисопролол» без особой эффективности. Обратилась к терапевту в ГП№23, тот направил его в ГКБ№29.

анамнез жизни:

Хронические заболевания: отрицает Постоянно препараты не принимает Операции, травмы: отрицает.
Вредные привычки: отрицает Место работы: не работает
Наследственный анамнез: не отягощен Аллергологический анамнез: не отягощен
Эпиданамнез: выездов в эпидемиологически неблагоприятные регионы не было. За пределы Москвы в течении 21 дня не выезжал, контакт с инфекционными больными отрицает.

Вакцинация: от новой коронавирусной инфекции: привит.

объективный статус:
Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. ШКГ 15. Температура 38. Конституция: астеническая, ИМТ 20 кг\кв.м. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, тургор сохранен, на ладонях пятна Жанвье. Подкожная клетчатка развита недостаточно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система: без видимой патологии. .
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: дыхание самостоятельное, через нос, ритм регулярный, SpO2= 95%, ЧДД=21/мин, Аускультативно: влажные мелкопузырчатые хрипы Перкуссия: притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца не ритмичные, грубый систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область, ослабление I тона. ЧСС 85/мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс не ритмичен, дефицита пульса нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык влажный, не обложен. Живот визуально не изменен, участвует в дыхании. Симптомы раздражения брюшины: нет. Перкуторный звук тимпанический. Аускультативно: шум перистальтики.
Пальпация:, печень не выходит из под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул: оформленный, регулярный, без примесей, цвет коричневый .
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Цвет мочи: желтая.

Диагноз предварительный: инфекционный эндокардит

Диагноз клинический:

Основной: Инфекционный эндокардит, острый, с поражением митрального клапана, вызванный S.aureus.

Осложнения основного: Недостаточность митрального клапана 2 степени. ХСН I стадии (II ФК).

План обследования: ОАК, бх крови, посев крови, ревматоидный фактор, ОАМ,
ЭхоКГ, ЭКГ.

ОАК: СОЭ ↑, нейтрофильный лейкоцитоз БХ крови: СРБ↑
ревматоидный фактор: положительно

посев крови: S.aureus (выявление культуры возбудителя)

ОАМ: норма (мочевые инфекции смотрим)

ЭхоКГ: свежие вегетации на клапане, недостаточность митрального клапана 2 степени

План лечения: Ванкомицин 30 мг/кг в сутки в/в 4-6 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 часов 2 недели (антибиотикотерапия, элиминация возбудителя). Наблюдение за состоянием пациента, оценка прогрессирования заболевания и эффективности лечения. При неэффективности лечения и прогрессировании заболевания – хирургическое лечение


1.1.7
Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном
отделении пациента с подозрением на ревматоидный артрит. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента.

Дата 10.06.2022 Время 10:50
ФИО : Ларина Ольга Юрьевна, 47 лет
Жалобы: на умеренные ноющие боли в покое и при сгибании, скованность движений и припухлость во втором и третьем проксимальных фаланговых суставах, в третьих пястно-фаланговых суставах на обеих руках, отмечаются утром после пробуждения, проходят самостоятельно в течение полутора часа. Ежедневное Повышение температуры тела до 37,3С.

Анамнез заболевания: со слов пациента вышеуказанные жалобы впервые появились 6 месяцев назад, когда по утрам стала отмечать скованность и болезненность при движении во вторых проксимальных фаланговых суставах на обеих руках продолжительностью до 40 минут, которые купировались самостоятельно. Три месяца назад утренняя скованность и болезненность в покое и при сгибании появились на проксимальных фаланговых суставах третьих пальцев, на третьих пястно-фаланговых суставах на обеих руках, время самостоятельного купирования скованности увеличилось до часа. Ранее лекарственные средства не принимала, для облегчения болей и скованности делала гимнастику, которая приносила положительный эффект. Обратилась к терапевту по месту жительства, получила направление на госпитализацию в ГКБ им. В.М.Буянова для дальнейшего обследования и уточнения диагноза.

Анамнез жизни:
Аллергологический анамнез:
В анамнезе реакции на: нет Вредные привычки :
Курение: в течение 20 лет по 6-7 сигарет в день, алкоголь :нет, наркотические вещества нет
Перенесённые заболевания: новая коронавирусная инфекция в сентябре 2021г.

Хронические заболевания: СД 2 типа, хронический бронхит, ремиссия Перенесённые травмы: отрицает
Перенесённые операции: лапаротомная аппендэктомия от 2003 года.
Постоянно принимает: лекарственные средства на постоянной основе не принимает. Трудовой анамнез:
В настоящее время работает бухгалтером. Профессиональных вредностей нет. Наследственность: не отягощена

Эпидемиологический анамнез:
За пределы Москвы ( в том числе за пределы РФ ) не выезжала. Контакт с больными или носителями отрицает. Контактов с животными, птицами ,сырьем животного происхождения не было. Укусов насекомых ,животных не было.
Туберкулёз ,сифилис, заболевания передающиеся половым путем, вирусный, тифы, малярия, инфекционные заболевания отрицает.

Объективный осмотр:
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Конституция: нормостенический, рост 165, вес 60 ,имт 22. питание: удовлетворительное. температура тела : 37,2С
Цвет кожных покровов: обычной окраски, кожа над вторым и третьим проксимальными фаланговыми суставами , третьими пястно-фаланговыми суставами гиперемирована, горячая при пальпации. Влажность кожи : нормальная. Тургор сохранены. Наличие отеков: отсутствуют. Лимфатические узлы не увеличены.цвет слизистой полости рта: розовая. Слизистые ротоглотки розовые, без изменений. Миндалины не увеличены.

Состояние костно-мышечной системы: повреждений нет, степень развития мускулатуры удовлетворительная. Кисти правильной формы, припухлость, покраснение в области вторых и третьих проксимальных фаланговых суставов, третьих пястно-фаланговых суставов. В области второго и третьего проксимальных фаланговых суставов, локтевых суставов с обеих сторон имеются округлые плотные образования размером до 5 мм,безболезненны при пальпации, кожа над ними не изменена , легко смещается. Активные и пассивные Движения в в/у суставах кисти болезненны, в остальных суставах — в полном объеме, безболезненные.
Состояние органов дыхания: ЧДД 14/мин, ритм дыхания: регулярный, дыхание нормальное, участие грудной клетки в дыхании: равномерное. SpO2 99%. Дыхание везикулярное ,хрипов нет.
Состояние сердечно-сосудистой системы:
Систолическое давление 110 мм.рт.ст. Диастолическое давление 80 мм.рт.ст. ЧСС 68
/мин, пульс 68/ мин . Дефицит пульса 0/мин. Пульс умеренного наполнения, умеренного напряжения. Ритм сердца не нарушен. Тоны сердца ясные Состояние органов ЖКТ
Цвет языка розовый, Налёт отсутствует, влажность языка: влажный. Размер живота: не увеличен. Участие живота в дыхании: участвует. Живот при пальпации мягкий, болезненности при пальпации нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перкуторный звук тимпанический, при аускультация кишечная перистальтика сохранена. Селезенка не пальпируется. Стул без изменений , оформленный , патологические примеси отсутствуют.

Мочеиспускание не нарушено, характер мочеиспускание: безболезненное. Моча без изменений . Область почек без изменений. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный.

Диагноз при поступлении
Основной: ревматоидный артрит, ранняя стадия, с системными проявлениями( ревматоидные узелки) 2 фк
Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, хронический бронхит, ремиссия

План обследования:
1) ОАК – определение СОЭ и определение степени активности ревматоидного артрита по das28, оценка наличия анемии (снижение уровня гемоглобина) и воспалительной реакции в организме при РА ( повышение уровня лейкоцитов)
2) Б/х крови – определение уровня СРБ ( повышение — наличие реакции воспаления в организме)
3) ЭКГ
4) рентгенография лёгких
5) рентгенография кистей обеих рук – определение рентгенологической стадии заболевания по Штейнброкеру с модификацией, определение наличия эрозий. На ранней стадии определяется околосуставной остеопороз, эрозии (узуры) в области Головкин пястно-фаланговых суставов
6) определение уровня аЦЦП и РФ в крови – определение иммунологической характеристики РА ( серопозитивный/ серонегативный)

Лечение:
Цель лечения– достижение ремиссии.
Базисное лечение- метотрексат 25 мг/нед (цитостатический, антиметаболит) . Обладает цитотоксическим и иммуносупрессивным действием ( нарушает синтез днк ! Нарушается пролиферация клеток иммунной системы, что ведёт к снижению провоспалительной активности к тканям организма.
В дни без метотрексата — фолиевая кислота 5 мг/нед. При непереносимости метотрексата – лефлуномид( 20 мг/сут)
При неэффективности – генноинженерные препараты – ретуксимаб (инактивируют цитокины и лимфоциты и снижают воспалительные реакции)

Симптоматическое лечение – НПВП ( целекоксиб) при обострении
Общие рекомендации : лечебная физкультура. Отказ от курения и алкоголя, физиотерапия, поддержание нормальной массы тела.


1.1.8
Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на системную красную волчанку.
Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента.

Дата 30.06.2022 Время 10:50
ФИО : Юрьева Наталья Олеговна, 22 года

Жалобы: на общую слабость , на похудение на 5 кг в течение последних двух месяцев при неизменившихся физической активности и питании. на эритематозные высыпания на лице , шее, в области груди; увеличивающиеся после воздействия солнечных лучей; на мелкие периодические зудящие высыпания в области мелких суставов кисти, периодические боли и скованность в обоих лучезапястных суставах и пястно- фаланговых суставах на обеих руках, проходят самостоятельно; на боли в грудной клетке, незначительный сухой кашель, одышка при физической нагрузке; на выпадение волос;
Анамнез заболевания: со слов пациентки в апреле 2022 года находилась в отпуске и после длительного пребывания на солнце в области щёк и носа появилось эритематозное высыпание в виде «бабочки», которое исчезло самостоятельно через 2 дня. Через 3 недели в области мелких суставов кистей появились мелкие папулезные высыпания , сопровождающиеся зудом. Появилась скованность в мелких суставах кисти, не зависящая от времени суток, длительностью до 15 минут. Затем в области шеи и груди появились разлитые гиперемированные пятна , не зудящие, усиливающиеся при попадании прямых солнечных лучей. В мае 2022 года Пациентка обратилась к дерматологу. Был выставлен диагноз аллергический дерматит, назначено лечение без видимого эффекта. Затем появились гиперемированные пятна на лбу, висках , также усиливающие после инсоляции. В июне 2022 года стала отмечать повышенное выпадение волос, усталость, одышку при выполнении физических нагрузок и периодические боли в грудной клетке .Обратилась к терапевту по месту жительства, получила направление к ревматологу, далее была госпитализирована в ГКБ им. В.М.Буянова для дальнейшего обследования и уточнения диагноза.

Анамнез жизни:
Аллергологический анамнез:
В анамнезе реакции на: миндаль, клубнику. Вредные привычки :
Курение: курит в течение трёх лет по 3-4 сигареты в день, алкоголь: нет, наркотические вещества нет
Перенесённые заболевания: новая коронавирусная инфекция в сентябре 2021г. Хронические заболевания: нет
Перенесённые травмы: отрицает Перенесённые операции: нет.
В анамнезе медикаментозный аборт от марта 2022 года.
Постоянно принимает: лекарственные средства на постоянной основе не принимает. Трудовой анамнез: студент
Наследственность: не отягощена

Эпидемиологический анамнез:
За пределы Москвы ( в том числе за пределы РФ ) в последние 14 дней не выезжала.
Контакт с
больными или носителями отрицает. Контактов с животными, птицами ,сырьем животного происхождения не было. Укусов насекомых ,животных не было.
Туберкулёз ,сифилис, заболевания передающиеся половым путем, вирусный, тифы, малярия, инфекционные заболевания отрицает.

Объективный осмотр:
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Конституция: нормостенический, рост 165, вес 60 ,имт 22. питание: удовлетворительное. температура тела : 37,2С
Цвет кожных покровов: обычной окраски, над суставами кистей когда гиперемированные , множественные эритематозные высыпания, бледнеют при надавливании. цвет слизистой полости рта: розовая. Слизистая ротоглотки розовая, без изменений. Миндалины не увеличены.

Влажность кожи : нормальная. Тургор сохранен. Наличие отеков: отсутствуют. Лимфатические узлы не увеличены.
Состояние костно-мышечной системы: повреждений нет, степень развития мускулатуры удовлетворительная. Кисти правильной формы, покраснение в области мелких суставов кисти. Активные и пассивные Движения в суставах кисти , лучезапястных суставах затруднены , болезненны, в остальных суставах — в полном объеме, безболезненные.
Состояние органов дыхания: ЧДД 20/мин, ритм дыхания: регулярный, дыхание нормальное, участие грудной клетки в дыхании: равномерное. SpO2 97%. Дыхание ослабленное везикулярное ,хрипов нет. Шум трения плевры с обеих сторон.
Состояние сердечно-сосудистой системы:
Систолическое давление 110 мм.рт.ст. Диастолическое давление 80 мм.рт.ст. ЧСС 68
/мин, пульс 68/ мин . Дефицит пульса 0/мин. Пульс умеренного наполнения, умеренного напряжения. Ритм сердца не нарушен. Тону сердца ясные Состояние органов ЖКТ
Цвет языка розовый, Налёт отсутствует, влажность языка: влажный. Размер живота: не увеличен. Участие живота в дыхании: участвует. Живот при пальпации мягкий, болезненности при пальпации нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перкуторный звук тимпанический, при аускультация кишечная перистальтика сохранена. Селезенка не пальпируется. Стул без изменений , оформленный , патологические примеси отсутствуют.
Мочеиспускание не нарушено, характер мочеиспускание: безболезненное. Моча без изменений . Область почек без изменений. Симптом поколачивания отрицательный . Диурез адекватный.

Диагноз при поступлении
Основной: Системная красная волчанка, подострое течение, активность? Поражение кожи и слизистых оболочек («бабочка», фотосенсибилизация). Подострый полиартрит, двусторонний плеврит. Очаговая алопеция.

План обследования:
1) ОАК – определение СОЭ, Нв для уточнения уровня активности скв. Определение уровня гемоглобина , лейкоцитов, тромбоцитов , т к при скв возможно развитие гипохромной анемии на фоне хронического воспаления, тромбоцитопении (афс), лейкопения, увеличение соэ.
2) Б/х крови – определение уровня СРБ ( повышение — наличие реакции воспаления в организме)
3) ЭКГ – определение поражения сердца

4) ОАМ – при поражении почек : протеинурия, гематурия , лейкоцитурия ( в зависимости от активности заболевания)
4) рентгенография лёгких – определение утолщенной плевры ( сухой плеврит), при экссудативном плеврите – выпот в плевральной полости.
5) рентгенография кистей обеих рук – в связи в полиартритом мелких суставов кистей, определение наличия остеопороза и эрозий.
6) определение уровня антиядерных антител, ат к двуспиральной днк Лечение:
Цель лечения – достижение ремиссии.
НПВП при артритах,серозитах, мышечно-склепных болях.
Глюкокортикостероиды – при средней и высокой активности скв, с постепенным снижением дозы до поддерживающих доз, многолетняя терапия. При обострениях возможна пульс – терапия.
При прогрессирующем течении скв возможно применение цитостатиков и моноклональных антител (белимумаб])
Общие рекомендации : Минимизация времени пребывания на солнце, исключение стрессов, исключить приём кок, преобладание в пище растительных жировю своевременное лечение инфекций и вакцинация.


1.1.9 Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на ХБП. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента.

Дата 30.06.2022 Время 10:50
ФИО : Николаев Николай иванович , 58 года
Жалобы: на слабость , раздражительность, повышенную утомляемость. На отеки на ногах до уровня колена. На сухость и зуд кожи, на постоянные слабой интенсивности боли в костях. На одышку при физических нагрузках. На ночные пробуждения для мочеиспускания до 3х раз за ночь.
Анамнез заболевания: .со слов пациента впервые слабость и утомляемость появились 3 года назад, связывал это со стрессом на работе. Полтора года назад отметил учащение мочеиспускания, периодически стал просыпаться ночью из-за позывов на мочеиспускание. К настоящему моменту позывы возникают каждую ночь по 3-4 раза. Год назад появилась одышка при физической нагрузке, периодически стал отмечать ухудшение состояния в виде головной боли, мелькания мушек перед глазами и появлением одышки в покое. Лекарственные средства не принимал, Состояние купировалось самостоятельно после непродолжительного отдыха. В это же время появилась незначительная боль в костях.
5 месяцев назад обратился к участковому терапевту, по результатам обследования была выявлена нормохромная нормоцитарная анемия с уровнем Нв 90 г/л, уровень белка в ОАМ 0,5г. От госпитализации отказался. В последнюю неделю появились плотные отеки ног. В связи с ухудшением состояния вызвал скорую помощь, был госпитализирован в ГКБ им.В.М. Буянова.

Анамнез жизни: Аллергологический анамнез:

В анамнезе реакции на: нет Вредные привычки :
Курение: курит в течение 30 лет по пачке сигарет в день, алкоголь: бутылка пива 1 раз в неделю, наркотические вещества нет
Перенесённые заболевания: новая коронавирусная инфекция в сентябре 2021г. Хронические заболевания: с 2005 года сд 2 типа, диеты не придерживается, уровень сахара не контролирует
Перенесённые травмы: отрицает
Перенесённые операции: лапаротомная холецистэктомия от 2007г
Постоянно принимает: лекарственные средства на постоянной основе не принимает. Трудовой анамнез: водитель
Наследственность: не отягощена

Эпидемиологический анамнез:
За пределы Москвы ( в том числе за пределы РФ ) в последние 14 дней не выезжал. Контакт с больными или носителями отрицает. Контактов с животными, птицами
,сырьем животного происхождения не было. Укусов насекомых ,животных не было. Туберкулёз ,сифилис, заболевания передающиеся половым путем, вирусный, тифы, малярия, инфекционные заболевания отрицает.

Объективный осмотр:
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Конституция: нормостенический, рост 175, вес 90 ,имт 31,1 .питание: удовлетворительное. температура тела : 36,6С
Цвет кожных покровов: бледный .цвет слизистой полости рта: бледно-розовый. Слизистая ротоглотки бледно-розовая, без изменений. Миндалины не увеличены.

Влажность кожи : снижена. Тургор сохранен. Наличие отеков: плотные постоянные отеки на стопах и голенях. Лимфатические узлы не увеличены.
Состояние костно-мышечной системы: повреждений нет, степень развития мускулатуры удовлетворительная.
Состояние органов дыхания: ЧДД 14/мин, ритм дыхания: регулярный, дыхание нормальное, участие грудной клетки в дыхании: равномерное. SpO2 98%. Дыхание везикулярное ,хрипов нет. Шум трения плевры нет.
Состояние сердечно-сосудистой системы:
Систолическое давление 150 мм.рт.ст. Диастолическое давление 100 мм.рт.ст. ЧСС 75
/мин, пульс 75/ мин . Дефицит пульса 0/мин. Пульс умеренного наполнения, умеренного напряжения. Ритм сердца не нарушен. Тоны сердца ясные.
Состояние органов ЖКТ
Цвет языка розовый, Налёт отсутствует, влажность языка: сухой . Размер живота: не увеличен. Участие живота в дыхании: участвует. Живот при пальпации мягкий, болезненности при пальпации нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перкуторный звук тимпанический, при аускультация кишечная перистальтика сохранена. Селезенка не пальпируется. Стул без изменений , оформленный , патологические примеси отсутствуют.
Мочеиспускание учащенное, до 4х раз в ночные часы, характер мочеиспускание: безболезненное. Моча без изменений . Область почек без изменений. Симптом поколачивания отрицательный . Диурез увеличен.

Диагноз при поступлении Основной: Сахарный диабет 2 типа
Осложнение: диабетический гломерулосклероз, ХБП стадия по СКФ?, артериальная гипертензия 1 степени, ХСН 2В ст, 2 ФК. Нефрогенная анемия.

План обследования:
1)ОАК – определение СОЭ. Определение уровня гемоглобина, эритроцитов и характеристик эритроцитов – определение характера и степени тяжести анемии. 2)Б/х крови – определение уровня Креатинана, мочевины. По креатинину рассчитаем СКФ и поставим стадию ХБП
3) ЭКГ
4) ЭхоКГ – и к имеется повышение уровня давления и можно предположить ремоделирование сердца.
4) ОАМ – протеинурия, гематурия , лейкоцитурия ( в зависимости от степени прогрессирования заболевания)
4) рентгенография лёгких
6) узи почек и надпочечников Лечение:
ИАПФ( эналоприл/каптоприл/лизиноприл) с целью ренгпротекции и с целью контроля уровня АД.
При прогрессировании ХБП модем быть рассмотрен вопрос о переводе на гемодиализ.
Контроль основного заболевания (СД), контроль массы тела, соблюдение диеты, поддержание уровня физической активности.
Отказ от курения и алкоголя.

1.1.10 Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на обострение подагрического артрита.
Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента.

Дата 10.06.2022 Время 10:50
ФИО : Ларин Андрей Алексеевич, 45 лет
Жалобы: на интенсивные ,внезапно возникшие боли в покое в правом локтевом суставе,, на покраснение кожи над воспалённым суставом ,на нарушение подвижности в суставе, на повышение температуры тела до 38,0 , общую слабость
Анамнез заболевания: со слов пациента в марте 2020 года появилась интенсивная боль ,припухлость и покраснение в первом Левом плюсне-фаланговом суставе без предшествующих травм. Самостоятельно принимал Пенталгин, через 3 дня боль
,покраснение и припухлость регрессировали. Далее в январе 2021 года вышеуказанные симптомы отметил в левом коленном суставе. Обратился в поликлинику по месту жительства, где участковый терапевт после лабораторных и инструментальных исследований поставил диагноз « Первичная подагра, типичный острый приступ подагрического артрита, фк 2». Получил рекомендации по лечению и образу жизни.
9.06.22 после нарушения диеты и несоблюдения амбулаторного лечения появились жгучие боли в правом локтевом суставе, возникла припухлость кожи горячая на ощупь

с ограничением движений в суставе, температура тела повысилась до 38,0 . Вызвал скорую помощь, был госпитализирован в ГКБ им В. М. Буянова.

Анамнез жизни:
Аллергологический анамнез:
В анамнезе реакции на: нет Вредные привычки :
Курение: в течение 20 лет по 6-7 сигарет в день, алкоголь :нет, наркотические вещества нет
Перенесённые заболевания: новая коронавирусная инфекция в сентябре 2021г. Хронические заболевания: хронический бронхит, ремиссия
Перенесённые травмы: отрицает
Перенесённые операции: лапаротомная аппендэктомия от 2003 года.
Постоянно принимает: лекарственные средства на постоянной основе не принимает. Трудовой анамнез:
В настоящее время работает стоматологом. Профессиональных вредностей нет. Наследственность: не отягощена

Эпидемиологический анамнез:
За пределы Москвы ( в том числе за пределы РФ ) не выезжала. Контакт с больными или носителями отрицает. Контактов с животными, птицами ,сырьем животного происхождения не было. Укусов насекомых ,животных не было.
Туберкулёз ,сифилис, заболевания передающиеся половым путем, вирусный, тифы, малярия, инфекционные заболевания отрицает.

Объективный осмотр:
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Конституция: нормостенический, рост 165, вес 60 ,имт 22. питание: удовлетворительное. температура тела : 38,0
Цвет кожных покровов: обычной окраски. В области правого локтевого сустава — гиперемия, припухлость горячая на ощупь. В области ушных раковин имеются бесцветные узелки размётом до 3 мм .Влажность кожи : нормальная. Тургор сохранены. Наличие отеков: отсутствуют. Лимфатические узлы не увеличены.цвет слизистой полости рта: розоваяСлизистые ротоглотки розовые, без изменений.
Миндалины не увеличены.

Состояние костно-мышечной системы: повреждений нет, степень развития мускулатуры удовлетворительная. Активные и пассивные движения ограничены в области правого локтевого сустава, конфигурация сустава изменена за счёт отека. Остальные суставы без изменений. Состояние органов дыхания: ЧДД 14/мин, ритм дыхания: регулярный, дыхание нормальное, участие грудной клетки в дыхании: равномерное. SpO2 99%. Дыхание везикулярное ,хрипов нет.
Состояние сердечно-сосудистой системы:
Систолическое давление 110 мм.рт.ст. Диастолическое давление 80 мм.рт.ст. ЧСС 68
/мин, пульс 68/ мин . Дефицит пульса 0/мин. Пульс умеренного наполнения, умеренного напряжения. Ритм сердца не нарушен. Тоны сердца ясные Состояние органов ЖКТ

Цвет языка розовый, Налёт отсутствует, влажность языка: влажный. Размер живота: не увеличен. Участие живота в дыхании: участвует. Живот при пальпации мягкий, болезненности при пальпации нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перкуторный звук тимпанический, при аускультация кишечная перистальтика сохранена. Селезенка не пальпируется. Стул без изменений , оформленный , патологические примеси отсутствуют.
Мочеиспускание не нарушено, характер мочеиспускание: безболезненное. Моча без изменений . Область почек без изменений. Симптом поколачивания отрицательный . Диурез адекватный.

Диагноз при поступлении
Основной:Подагра, хроническое течение, стадия обострения, острый подагрический артрит правого локтевого сустава , фк 2.
Сопутствующие: хронический бронхит, ремиссия

План обследования:
1) ОАК – определение СОЭ
2) Б/х крови – определение уровня СРБ ( повышение — наличие реакции воспаления в организме), определение уровня мочевой кислоты
3) ОАМ , определение уровня уратов в моче, определение уровня белка ( диагностика поражения почек)
3) ЭКГ
4) рентгенография лёгких
5) рентгенография локтевых суставов ( два для сравнения между собой)
6) пункция правого локтевого сустава и анализ синовиальной жидкости ( обнаруживаются кранты натрия, количество лейкоцитов в норме)

Лечение:
Немедикаментозное:
Нормализация массы тела, исключение из рациона продуктов животного происхождения, алкогольных напитков
Медикаментозное :
НПВП (нимесулид, коксибы) для купирования острого приступа. При хронических артритах, учащении приступов острых артритов более 4 в год — уратснижающая терапия в виде аллопуринола с постепенным титрованием дозы до максимально разрешённой.

1.1.15 Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на аортальный порок сердца. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента

Дата 10.06.2022 Время 10:50
ФИО : Ларин Андрей Алексеевич, 45 лет
Жалобы: на одышку при незначительной физической нагрузке – ходьбе на расстояние до 50м, подъёме на первый этаж, иногда в покое. Периодически возникающие головные боли, головокружение, перебои в работе сердца, появляющиеся после физической нагрузки, эмоционального перенапряжения,

исчезают после отдыха или приема гипотензивных препаратов(каптоприл); боли за грудиной сжимающего, давящего характера, достаточно интенсивные, иррадирующие в левую лопатку, ключицу, возникающие приступообразно после физической нагрузки, эмоционального стресса, продолжительность 3-5 мин., купируются приемом нитроглицерина под язык; шум в ушах, «мелькание мушек» перед глазами, расплывчатость очертаний предметов, появляющиеся при повышении АД; общую слабость, снижение умственной и физической работоспособности.
Анамнез заболевания: со слов пациента в подростковом возрасте диагностирован шум в сердце. В июне 2017 года обратился к участковому терапевту с жалобами на общую слабость, одышку, непереносимость физического труда, головокружение, резкое снижение умственной работоспособности. На ЭхоКГ был обнаружен стеноз аортального клапана.
Возникновение заболевание связывает с частыми стрессами и повышенным давлением (страдает АГ с 19 лет, принимает эналаприл 10мг 2раза в день, при кризах
– каптоприл 25мг). Лечился консервативно (принимала эналаприл). Несмотря на проводимую терапию состояние ухудшается: прогрессирует одышка при физической нагрузке, усиливается головокружение, несколько раз терял сознание, появились боли за грудиной сжимающего характера,
купирующиеся приемом нитроглицерина. После планового обследования в городской поликлинике пациент направлен в ГКБ им В.М. Буянова с диагнозом: «Аортальный порок сердца с преобладанием аортального стеноза, тяжёлой степени тяжежести.
ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК. АГ II ст, риск 3 (высокий). ХСН 2а ст, 3 ФК» для оперативного лечения (протезирование аортального клапана).

Анамнез жизни:
Аллергологический анамнез:
В анамнезе реакции на: нет Вредные привычки :
Курение: в течение 20 лет по 6-7 сигарет в день, алкоголь :нет, наркотические вещества нет
Перенесённые заболевания: новая коронавирусная инфекция в сентябре 2021г. Хронические заболевания: хронический бронхит, ремиссия
Перенесённые травмы: отрицает Перенесённые операции: нет
Постоянно принимает: эналаприл 10 МГ 2 раза в день. Трудовой анамнез:
В настоящее время работает водителем. Профессиональных вредностей нет. Наследственность: не отягощена

Эпидемиологический анамнез:
За пределы Москвы ( в том числе за пределы РФ ) не выезжала. Контакт с больными или носителями отрицает. Контактов с животными, птицами ,сырьем животного происхождения не было. Укусов насекомых ,животных не было.
Туберкулёз ,сифилис, заболевания передающиеся половым путем, вирусный, тифы, малярия, инфекционные заболевания отрицает.

Объективный осмотр:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Конституция: нормостенический, рост 175, вес 95 ,имт 31 (ожирение 1 Ст) питание: удовлетворительное. температура тела : 36.6
Цвет кожных покровов: бледные. Влажность кожи : нормальная. Тургор сохранены. Наличие отеков: отсутствуют. Лимфатические узлы не увеличены.цвет слизистой полости рта: розоваяСлизистые ротоглотки розовые, без изменений. Миндалины не увеличены.

Состояние костно-мышечной системы: повреждений нет, степень развития мускулатуры удовлетворительная. Состояние органов дыхания: ЧДД 20/мин, ритм дыхания: регулярный, дыхание нормальное, участие грудной клетки в дыхании: равномерное. SpO2 96%. Дыхание везикулярное ,хрипов нет.
Состояние сердечно-сосудистой системы:
Систолическое давление 130 мм.рт.ст. Диастолическое давление 80 мм.рт.ст. ЧСС 55
/мин, пульс 55/ мин . Дефицит пульса 0/мин. Пульс малого наполнения, медленный, редкий. Ритм сердца не нарушен. При пальпации верхушечных толчок смещён влево, систолическое дрожание над аортой. Перкуссия: смещение левой границы ОТС влево. При аускультация ослабление 1 тона на верхушке, 2 тон над аортой ослаблен вплоть до полного исчезновения. Грубый систолических шум на аорте, проводится на сонные артерии.
Состояние органов ЖКТ
Цвет языка розовый, Налёт отсутствует, влажность языка: влажный. Размер живота: не увеличен. Участие живота в дыхании: участвует. Живот при пальпации мягкий, болезненности при пальпации нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перкуторный звук тимпаниче кий, при аускультация кишечная перистальтика сохранена. Селезенка не пальпируется. Стул без изменений , оформленный , патологические примеси отсутствуют.
Мочеиспускание не нарушено, характер мочеиспускание: безболезненное. Моча без изменений . Область почек без изменений. Симптом поколачивания отрицательный . Диурез адекватный.

Диагноз при поступлении
Основной: Аортальный порок сердца с преобладанием аортального стеноза, тяжёлой степени тяжести.
Осложнение: ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК. АГ II ст, риск 3 (высокий). ХСН 2а ст, 3 ФК
Сопутствующие: хронический бронхит, ремиссия

План обследования:
1) ОАК
2) ОАМ
3) коагулограмма ( повышен риск тромбообразования из-за нарушения ритма сердца) 4)ЭКГ – аритмия, смещение электрической оси влево, гипертрофия левого желудочка. При экг с физической нагрузкой – выявление ишемии миокарда
5) рентгенография лёгких – аортальная конфигурации сердца
6)ЭхоКГ – подтверждение аортального стеноза, уточнение степени тяжести.

Лечение:
Немедикаментозное:
Нормализация массы тела, исключение из рациона продуктов животного происхождения, алкогольных напитков,курение, исключить интенсивные физические нагрузки
Медикаментозное :
Контроль уровня АД – эналаприл , при ухудшении состояния каптоприл 25 МГ При приступе стенокардии — приём таблеток нитроглицерина сублингвально При тяжелых степеням стеноза показано оперативное лечение.


1.1.15 Напишите пример первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с хронической сердечной недостаточностью у больного с
ревматическим пороком сердца. Сформулируйте диагноз, назначьте
необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента.

ФИО Быкова Галина Сергеевна
ДАТА: 01.07.2022 ВРЕМЯ 10:30
ДАТА РОЖДЕНИЯ: 15.01.1973 (49 лет)
ЖАЛОБЫ: на одышку, возникающую при небольших физических нагрузках, проходящую в покое; дискомфорт в области сердца, слабость, ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, быструю утомляемость, отеки голеней и стоп, охриплость голоса.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Со слов: с детства подвержен частым ангинам. Дискомфорт в области сердца начал беспокоить с 15 лет, после того как была диагностирована острая ревматическая лихорадка. Со слов больного, врач-педиатр при аускультации сердца выслушивал шумы. Вторичную профилактику бензатинбензилпенициллином получала не регулярно. Последние 2-3 года стали беспокоить одышка при умеренных физический нагрузках, слабость. 2 часа назад появилось учащенное неритмичное сердцебиение с одышкой, возникающее при небольшой физической нагрузке, в связи с чем вызвала СМП и была госпитализирована в стационар. Подобный приступ наблюдался около месяца назад и купировался самостоятельно в течение нескольких минут после отдыха.
Настоящее ухудшение состояния на протяжении недели, когда начала отмечать частые головокружения, учащенное сердцебиение, непереносимость физических нагрузок, нарастающие отеки голени и стоп, ощущение перебоев в работе сердца. ОНМК, инфаркты, СД, нарушения ритма сердца отрицает. В связи с этим вызвала бригаду СМП. На ДГЭ выполнена ЭКГ: ритм несинусовый, ЧСС-115 уд/мин. Сегмент ST на изолинии. Отмечаются волны f. Были даны ацетилсалициловая кислота, изокет, бисопролол. Была госпитализирована в стационар.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: работает риелтором. Замужем. 2 детей.
Хронические заболевания: Туберкулез, гепатиты В, С, ВИЧ, сифилис отрицает Прививки: от COVID 19
Перенесенные заболевания: ОРВИ. Перенесенные травмы: отрицает Перенесенные операции: отрицает.
Вредные привычки: курение, алкоголь, наркоманию, токсикоманию отрицает.

ЭПИДАНАМНЕЗ: не отягощен. АЛЛЕРГОАНАМНЕЗ: не отягощен. НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ: не отягощен. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Антропометрические данные
Телосложение: нормостеническое. Рост/длина тела: 173 см; Масса тела: 87 кг; ИМТ: 29,06 кг/кв.м. Температура тела: 36,5 С.
Общие сведения
Состояние тяжелой степени тяжести. Сознание ясное. Пациент ориентирован в пространстве и времени. Положение: лежа с приподнятым головным концом.
Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов
Цвет кожных покровов: бледный; Развитие ПЖК: умеренное; Распределение ПЖК: равномерное; Видимые слизистые: обычной окраски Влажность кожи: повышена; Тургор: сохранен; Цианоз: отсутствует; Наличие отеков: отмечаются симметричные отеки голеней и стоп. Лимфатические узлы: не пальпируются. Костно-мышечная система без патологии.
Состояние органов дыхания
ЧДД – 20 в мин. Ритм дыхания: регулярный; Дыхание: нормальное; Участие грудной клетки в дыхании: нормальное; Характер дыхания: ослабленное. Шумы: нет. Шум трения плевры: отсутствует.
Состояние сердечно-сосудистой системы
Систолическое давление: 145 мм. рт. ст.; Диастолическое давление: 80 мм. рт.ст. ЧСС
= 115 уд/мин. Пульс: 115 уд/мин. Ритм сердца: аритмия; Тоны сердца: звучные; Наличие сердечного шума: нет. Артериальное давление на обеих руках – 145/80 мм.рт.ст. Верхушечный толчок пальпируется на уровне среднеключичной линии. Шумов: нет.
Аускультация:
Тоны сердца аритмичны, основные тона не выслушиваются. Пульс: дефицит пульса
Состояние органов ЖКТ
Цвет языка: розового цвета. Налет на языке: отсутствует. Влажность языка: влажный; Размер живота: не увеличен. Участие живота в акте дыхания: участвует. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный, симметричный. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Перкуторный звук: тимпанический. Печень, селезенка не пальпируются.
Состояние мочеполовой системы
Мочеиспускание с начала заболевания: было; Мочеиспускание: не нарушено; По катетеру: нет; Характер мочеиспускания: безболезненное, регулярное; Область почек: не изменена; Симптомы поколачивания: отрицательный с двух сторон Психоневрологический статус
Уровень сознания: ясное; Ориентация: в пространстве, времени и собственной личности сохранена; Поведение: спокойное; Речь: не изменена; Глазные щели: равные; Менингеальный симптом: не выявлен.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Ревматическая болезнь сердца. Комбинированный митральный порок сердца.
Осложнения: ХСН IIа, II ФК по NYHA.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Клинический анализ крови
2. Биохимический анализ крови
3. Коагулограмма
4. Общий анализ мочи
5. RW, ВИЧ, скрининг на гепатиты В, С
6. Группа крови и резус фактор
7. ЭКГ (определить нарушения проводимости и установить характер аритмии)
8. ЭХОКГ (с целью определения обширности и характера поражения клапанов, оценки сократительной способности)
9. Консультация кардиохирурга по поводу возможного хирургического лечения
10. Определение ЛПНП, ЛПВП, ЛПОНП
11. Рентгенография/КТ органов ГК КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Ревматическая болезнь сердца. Комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза.
Осложнения: Пароксизмальная форма фибрилляция предсердий. Пароксизм от 01.07.2022. ХСН IIа, II ФК по NYHA.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
1. Режим - палатный
Цель - улучшить всасывание и утилизацию питательных веществ, стимулировать обменные процессы.
2. Диета: ОВД
3. Бисопролол табл. 10мг. Доза на прием 5 мг/сутки
Внутрь, 1 раз в сутки утром, 5д.
4. Ацетилсалициловая кислота табл. 500мг Доза на прием: 100 мг/сутки
Внутрь, 1 раз в суткивечером, 5д.
5. Омепразол капс. 20 мг Доза на прием: 20 мг Внутрь, 1 раз в сутки, 5д.
6.Эналаприл 10 мг 2 раза в день до еды
7. Фуросемид 40 мг 1 раз в сутки

1.1.16 Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на митральный порок сердца.
Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента

ФИО Абрамов Олег Александрович ДАТА: 07.07.2022 ВРЕМЯ 10:30
ДАТА РОЖДЕНИЯ: 19.05.1973 (49 лет)
ЖАЛОБЫ: на одышку, возникающую при небольших физических нагрузках, проходящая в покое; учащенное сердцебиение, дискомфорт в области сердца, осиплость голоса, слабость.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Со слов: с детства подвержен частым ангинам. Дискомфорт в области сердца начал беспокоить с 15 лет, после того как была

диагностирована острая ревматическая лихорадка. Со слов больного, врач-педиатр при аускультации сердца выслушивал шумы. Вторичную профилактику бензатинбензилпенициллином получал не регулярно. Последние 2-3 года стали беспокоить одышка при умеренных физический нагрузках, примерно в это же время появилась осиплость голоса. 2 часа назад появилось учащенное сердцебиение с одышкой, возникшей при небольшой физической нагрузке, в связи с чем вызвала СМП и был госпитализирована в стационар. Подобный приступ наблюдался около месяца назад и купировался самостоятельно в течение нескольких минут после отдыха.
Настоящее ухудшение состояния на протяжении недели, когда начал отмечать, частые головокружения, учащенное сердцебиение, непереносимость физических нагрузок, слабость. ОНМК, инфаркты, СД, нарушения ритма сердца отрицает. В связи с этим вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован в стационар.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: работает электриком. Женат. 2 детей.
Хронические заболевания: Туберкулез, гепатиты В, С, ВИЧ, сифилис отрицает Прививки: от COVID 19
Перенесенные заболевания: ОРВИ не более 2 раз в год. Перенесенные травмы: отрицает
Перенесенные операции: отрицает.
Вредные привычки: курит пол пачки сигарет в день 15 лет, алкоголь, наркоманию, токсикоманию отрицает.

ЭПИДАНАМНЕЗ: не отягощен. АЛЛЕРГОАНАМНЕЗ: не отягощен. НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ: не отягощен. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Антропометрические данные
Телосложение: нормостеническое. Рост/длина тела: 181 см; Масса тела: 87 кг; ИМТ: 26,5 кг/кв.м. Температура тела: 36,5 С.
Общие сведения
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Пациент ориентирован в пространстве и времени. Положение: ортопноэ.
Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов
Цвет кожных покровов: бледный. Отмечается румянец в области щек; Развитие ПЖК: умеренное; Распределение ПЖК: равномерное; Видимые слизистые: обычной окраски Влажность кожи: повышена; Тургор: сохранен; Цианоз: акроцианоз; Наличие отеков: отсутствуют. Лимфатические узлы: не пальпируются. Костно-мышечная система без патологии.
Состояние органов дыхания
ЧДД – 23 в мин. Ритм дыхания: регулярный; Дыхание: нормальное; Участие грудной клетки в дыхании: нормальное; Характер дыхания: ослабленное. Шумы: нет. Шум трения плевры: отсутствует.
Состояние сердечно-сосудистой системы
Систолическое давление: 135 мм. рт. ст.; Диастолическое давление: 80 мм. рт.ст. ЧСС
= 115 уд/мин. Пульс: 115 уд/мин. Ритм сердца: аритмия; Тоны сердца: звучные; Наличие сердечного шума: нет. Артериальное давление на обеих руках – 135/80 мм.рт.ст. Верхушечный толчок не усилен, пальпируется на 1 см кнутри от среднеключичной линии.
Аускультация:

Тоны сердца ритмичные, звучные, основные тона не изменены. I тон – хлопающий
II тон – над легочной артерией усилен
Шум: диастолический шум, занимающий всю диастолу. Состояние органов ЖКТ
Цвет языка: розового цвета. Налет на языке: отсутствует. Влажность языка: влажный; Размер живота: не увеличен. Участие живота в акте дыхания: участвует. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный, симметричный. Сиптомы раздражения брюшины: отрицательные. Перкуторный звук: тимпанический. Печень, селезенка не пальпируются.
Состояние мочеполовой системы
Мочеиспускание с начала заболевания: было; Мочеиспускание: не нарушено; По катетеру: нет; Характер мочеиспускания: безболезненное, регулярное; Область почек: не изменена; Симптомы поколачивания: отрицательный с двух сторон Психоневрологический статус
Уровень сознания: ясное; Ориентация: в пространстве, времени и собственной личности сохранена; Поведение: спокойное; Речь: не изменена; Глазные щели: равные; Менингеальный симптом: не выявлен.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Ревматическая болезнь сердца. Комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза.
Осложнения: ХСН IIа, 2 ФК по NYHA. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Клинический анализ крови
2. Биохимический анализ крови
3. Коагулограмма
4. Общий анализ мочи
5. RW, ВИЧ, скрининг на гепатиты В, С
6. Группа крови и резус фактор
7. ЭКГ
8. ЭХОКГ
9. Консультация кардиохирурга по поводу возможного хирургического лечения

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Ревматическая болезнь сердца. Комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза.
Осложнения: ХСН IIа, II ФК по NYHA.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
1. Режим - палатный
2. Диета: ОВД
3. Бисопролол табл. 10мг. Доза на прием 5 мг/сутки
Внутрь, 1 раз в сутки утром, 5д.
4. Ацетилсалициловая кислота табл. 500мг Доза на прием: 100 мг/сутки
Внутрь, 1 раз в сутки вечером, 5д.
5. Омепразол капс. 20 мг

Доза на прием: 20 мг Внутрь, 1 раз в сутки, 5д.
6. Бензатинбензилпенициллин 2,5 млн Ед каждые 3-4 недели
7. Клопидогрел табл. 300 мг однократно, далее 75 мг/сут Доза на прием: 75 мг/сут


1.1.17 Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с хронической сердечной недостаточностью у больного с ревматическим пороком сердца. (см. 1.1.16 там то же самое)

1.1.18 Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с железодефицитной анемией. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента

ФИО Сергеева Елена Викторовна ДАТА: 04.07.2022 ВРЕМЯ 10:30
ДАТА РОЖДЕНИЯ: 13.09.1997 (24 года)
ЖАЛОБЫ: На усиленное сердцебиение, нарушение сна, шум в ушах, мелькание
«мушек» перед глазами, головную боль, слабость, извращение вкуса, сухость кожи, изменение ногтей, жжение языка, чувство дискомфорта в верху живота при потреблении пищи, плохую переносимость физических нагрузок.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Со слов: Считает себя больной в течение полугода. Около года назад стала вегетарианкой, похудела на 5 кг. В январе 2021 года стала отмечать повышенную утомляемость, частые носовые кровотечения, раздражительность, головную боль, беспокойный сон. После обращения к участковому терапевту было дано направление на общий анализ крови, в котором впервые обнаружели снижение уровня гемоглобина. По поводу чего было рекомендовано лечение в условиях стационара. От госпитализации отказалась, лечение получала амбулаторно: Феррум Лек. После курса лечения, общее состояние улучшилось. В июле 2021 возобновились жалобы на бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; умеренные боли в области желудка, правого подреберья появляющиеся спустя 30 минут после еды, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Извращение аппетита, отвращение к мясу. ОНМК, инфаркты, СД, нарушения ритма сердца отрицает. В связи с этим вызвала бригаду СМП. Была госпитализирована в стационар.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: работает дизайнером. Замужем. 1 ребенок.
Хронические заболевания: Туберкулез, гепатиты В, С, ВИЧ, сифилис отрицает. Прививки: от COVID 19
Перенесенные заболевания: ОРВИ не более 2 раз в год. Перенесенные травмы: отрицает
Перенесенные операции: отрицает.
Вредные привычки: курение, 5 сигарет сигарет в день, алкоголь, наркоманию, токсикоманию отрицает.
ЭПИДАНАМНЕЗ: не отягощен. АЛЛЕРГОАНАМНЕЗ: не отягощен. НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ: не отягощен. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Антропометрические данные
Телосложение: нормостеническое. Рост/длина тела: 163 см; Масса тела: 56 кг; ИМТ: 21,07 кг/кв.м. Температура тела: 36,5 С.
Общие сведения
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Пациент ориентирован в пространстве и времени. Положение активное.
Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов
Цвет кожных покровов: бледный. Отмечаются заеды в углу рта; Развитие ПЖК: умеренное; Распределение ПЖК: равномерное; Видимые слизистые желтоватой окраски. Влажность кожи: понижена; Ногтевые пластины: ломкие, мягкие, вогнутые. Тургор: сохранен; Цианоз: отсутствует; Наличие отеков: отсутствуют. Лимфатические узлы: не пальпируются. Костно-мышечная система без патологии.
Состояние органов дыхания
ЧДД – 24 в мин. Ритм дыхания: регулярный; Дыхание: нормальное; Участие грудной клетки в дыхании: нормальное; Характер дыхания: везикулярное. Шумы: нет. Шум трения плевры: отсутствует.
Состояние сердечно-сосудистой системы
Систолическое давление: 115 мм. рт. ст.; Диастолическое давление: 70 мм. рт.ст. ЧСС
= 91 уд/мин. Пульс: 91 уд/мин. Ритм сердца: не нарушен; Тоны сердца: звучные; Наличие сердечного шума: нет. Артериальное давление на обеих руках – 115/70 мм.рт.ст. Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичны, ясные, основные тона не изменены. Шумов: нет. Состояние органов ЖКТ
Цвет языка: малинового цвета, атрофия сосочков. Налет на языке: отсутствует. Влажность языка: понижена; Размер живота: не увеличен. Участие живота в акте дыхания: участвует. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный, симметричный. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Перкуторный звук: тимпанический. Печень, селезенка не пальпируются.
Состояние мочеполовой системы
Мочеиспускание с начала заболевания: было; Мочеиспускание: не нарушено; По катетеру: нет; Характер мочеиспускания: безболезненное, регулярное; Область почек: не изменена; Симптомы поколачивания: отрицательный с двух сторон Психоневрологический статус
Уровень сознания: ясное; Ориентация: в пространстве, времени и собственной личности сохранена; Поведение: возбуждена; Речь: не изменена; Глазные щели: равные; Менингеальный симптом: не выявлен.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Железодефицитная анемия ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Анализ крови на сахар
4. Кал на яйца гельминтов
5. Соскоб на энтеробиоз 6.Биохимический анализ крови:
*исследование сывороточного железа
*общей железосвязывающей способности сыворотки крови
*ферритин сыворотки

*латентная железосвязывающая способности сыворотки крови
* билирубин, АсАт, АлАт, 7.Рентгенография ОГК 8.ЭКГ
9. ФГДС
10. Анализ кала на скрытую кровь. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Железодефицитная анемия, стадия 2 ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
1. Режим - палатный
Цель - улучшить всасывание и утилизацию питательных веществ, стимулировать обменные процессы.
2. Диета: ОВД
3. Феррум Лек -в/в 100мг/2мл 1р/д
4. Центрум 1 таб/д внутрь. Витаминный комплекс для ликвидации алиментарного дефицита витаминов.
5. Almagel A 1ч.л. 3р/д через 30мин после еды Антацидное, обволакивающее, адсорбирующее действие
6. Ranitidine 0,15г 1табл. на ночь Блокатор Н2-гистаминовых рецепторов
7. Motilium 0,01г 1табл. 3р/д за 20мин до еды


1.1.19 Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на В-12 дефицитную анемию.
Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента

ФИО Гордеева Людмила Викторовна ДАТА: 07.07.2022 ВРЕМЯ 10:30
ДАТА РОЖДЕНИЯ: 14.02.1988 (34 года)
ЖАЛОБЫ: На усиленное, учащенное сердцебиение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, головную боль, слабость, чувство дискомфорта в верху живота при потреблении пищи.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Со слов: считает себя больной 3 месяца, когда начала отмечать у себя частые головокружения, непереносимость физических нагрузок, головную боль общую слабость, сердцебиение при умеренных физических нагрузках. Наблюдалась некоторое время у гастроэнтеролога по поводу возможного хронического энтерита. На плановые осмотры не появлялась. Назначения выполняла периодически при ухудшении самочувствия.
Настоящее ухудшение состояния на протяжении недели, когда начала отмечать слабость, частые головокружения, учащенное сердцебиение, непереносимость физических нагрузок. ОНМК, инфаркты, СД, нарушения ритма сердца отрицает. В связи с этим вызвала бригаду СМП. Была госпитализирована в стационар.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: работает бухгалтером. Замужем. 1 ребенок.
Хронические заболевания: Туберкулез, гепатиты В, С, ВИЧ, сифилис отрицает Прививки: от COVID 19
Перенесенные заболевания: ОРВИ не более 2 раз в год.

Перенесенные травмы: отрицает Перенесенные операции: отрицает.
Вредные привычки: курение, алкоголь, наркоманию, токсикоманию отрицает.

ЭПИДАНАМНЕЗ: не отягощен. АЛЛЕРГОАНАМНЕЗ: не отягощен. НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ: не отягощен. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Антропометрические данные
Телосложение: нормостеническое. Рост/длина тела: 165 см; Масса тела: 59 кг; ИМТ: 21,6 кг/кв.м. Температура тела: 36,5 С.
Общие сведения
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Пациент ориентирован в пространстве и времени. Положение активное.
Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов
Цвет кожных покровов: бледно-желтоватой окраски; Развитие ПЖК: умеренное; Распределение ПЖК: равномерное; Видимые слизистые желтоватой окраски Влажность кожи: повышена; Тургор: сохранен; Цианоз: отсутствует; Наличие отеков: отсутствуют. Лимфатические узлы: не пальпируются. Костно-мышечная система без патологии.
Состояние органов дыхания
ЧДД – 20 в мин. Ритм дыхания: регулярный; Дыхание: нормальное; Участие грудной клетки в дыхании: нормальное; Характер дыхания: везикулярное. Шумы: нет. Шум трения плевры: отсутствует.
Состояние сердечно-сосудистой системы
Систолическое давление: 115 мм. рт. ст.; Диастолическое давление: 80 мм. рт.ст. ЧСС
= 87 уд/мин. Пульс: 87 уд/мин. Ритм сердца: не нарушен; Тоны сердца: звучные; Наличие сердечного шума: нет. Артериальное давление на обеих руках – 115/65 мм.рт.ст. Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичны, звучные, основные тона не изменены. Шумов: нет. Состояние органов ЖКТ
Цвет языка: малинового цвета, атрофия сосочков. Налет на языке: отсутствует. Влажность языка: влажный; Размер живота: не увеличен. Участие живота в акте дыхания: участвует. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный, симметричный. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Перкуторный звук: тимпанический. Печень, селезенка не пальпируются.
Состояние мочеполовой системы
Мочеиспускание с начала заболевания: было; Мочеиспускание: не нарушено; По катетеру: нет; Характер мочеиспускания: безболезненное, регулярное; Область почек: не изменена; Симптомы поколачивания: отрицательный с двух сторон Психоневрологический статус
Уровень сознания: ясное; Ориентация: в пространстве, времени и собственной личности сохранена; Поведение: апатичное; Речь: не изменена; Глазные щели: равные; Менингеальный симптом: не выявлен.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Витамин В-12 дефицитная анемия ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи
3. Анализ крови на сахар
4. Соскоб на энтеробиоз
5.Биохимический анализ крови с определением:
* билирубин, АсАт, АлАт,
6. определение уровня витамина В12 (цианокобаламин) в крови, исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови
7.ЭГДС с целью оценки динамики хронического энтерита
8. Рентгенография ОГК
9. УЗИ органов брюшной полости
10. ЭКГ с целью диагностики нарушений внутрисердечной проводимости.
11. Консультация гастроэнтеролога с целью диагностики хронического энтерита КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Витамин В-12 дефицитная анемия ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
1. Режим - палатный
Цель - улучшить всасывание и утилизацию питательных веществ, стимулировать обменные процессы.
2. Диета: ОВД
3. цианокобаламин в дозе 100-200 мкг/сут через день;
4. Омепразол 20 мг/сут;
5. Креон 10000 по 1 капс. 3 раза в день;
6. Фолиевая кислота 5 мг\сут в течение месяца.

1.1 Перечень примеров протоколов оказания неотложной помощи:
1.1.1 Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с пароксизмом фибрилляции предсердий. Оцените состояние пациента по алгоритму ABCDE; укажите характерные синдромы, симптомы, поставьте диагноз на основании
оценки состояния пациента по алгоритму ABCDE; назначьте медикаментозную терапию (необходимо указать название медикамента, его дозу, кратность и способ введения).
Оценка состояния пациента по алгоритму ABCDE:
A: Обструкция дыхательных путей не выявлена: цианоз кожных покровов отсутствует, движения грудной клетки равномерные, симметричные, участие вспомогательных дыхательных мышц не выявлено, патологические шумы отсутствуют
B: Острая дыхательная недостаточность не выявлена: везикулярное дыхание прослушивается над всеми легочными полями, цианоз кожных покровов отсутствует. С: Симптом белого пятна отрицательный. АД 90/60 мм рт. ст., пульс 60 уд/мин.
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: нерегулярные интервалы RR, отсутствие отчетливых зубцов Р с их замещением волнами фибрилляции (ff) с различной амплитудой и частотой 450 в минуту.
D: Сознание ясное, пациент ориентирован в пространстве и времени. Пациент взволнован, беспокоен. Реакция зрачков на свет симметричная с двух сторон, D=S. Менингеальные и очаговые симптомы отсутствуют. Уровень глюкозы крови – 5,3 ммоль/л.
E: Бледность кожных покровов и видимых слизистых. Характерные симптомы, выявленные при осмотре:
1. Симптом дефицита пульса.

Предварительный диагноз на основании оценки состоянии пациента по алгоритму ABCDE: «Впервые выявленная фибрилляция предсердий».
При пароксизме фибрилляции предсердий длительностью менее 48 часов:
• амиодарон 300 мг на 5% растворе глюкозы в/в капельно в течение 20—120 мин. Если эффект наступил в течение этого времени, то за сутки ввести еще 900 мг;
• если эффекта нет, то пропафенон 1,5-2мг/кг в/в капельно за 10-20 мин. или новокаинамид 10% - 10 мл в 20 мл физраствора в/в струйно за 10 мин.

1.1.1 Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с острой левожелудочковой недостаточностью. Оцените состояние пациента по алгоритму ABCDE; укажите характерные синдромы, симптомы, поставьте диагноз на основании оценки состояния пациента по алгоритму ABCDE; назначьте медикаментозную терапию (необходимо указать название
медикамента, его дозу, кратность и способ введения).
Симптомы:
Одышка,кашель,головокружение,отёчность конечностей,увеличение вен шеи

А- дыхательные пути визуально проходимы,травмы позвоночника нет.
B-SpO2= 95%, Аускультативно: дыхание ослабленное везикулярное в верхних отделах, влажные хрипы в нижних отделах. Перкуторно – слева и справа ясный легочный звук, выраженное притупление в нижнебазальных отделах. Чдд=25\мин, поверхностное учащенное дыхание. Трахея в норме, вены шеи набухшие.
C– пульс на правой лучевой и сонной артериях одинаковый с двух сторон. АД на правой и левой плечевой артерии 100\60. тоны сердца приглушенные, частые.
Патологические шумы: ритм галопа, приглушены I и II тона. ЧСС 110. Дефицита пульса нет. ЭКГ – тахикардия (110 уд/мин), аритмия, депрессия сегмента ST в I, II, III, V4, V5, V6 отведениях. Время капиллярного наполнения 4 сек. Установлен венозный доступ в правую локтевую вену. Кожа рук и лба теплая, влажная, акроцианоз, центральный цианоз.
D-сознание сохранено, шкг 15, реакция зрачков на свет сохранена, OD=OS, глюкоза 6,3 ммоль\л, тонус мышц: нормальный, осмотр спины: видимых травм, кровотечений не обнаружено, осмотр голени и подколенн.ямок – ВРВ нет, пальпация тыла стопы и голеней – незначительные отеки голеней и стоп, поверхн.пальп.живота – живот мягкий, безболезненный\ без особенностей.
E-признаков повреждения мягких тканях нет
Диагноз: ОКС, ОЛЖСН Killip 2, отек легких. ДН 1 степени
Лечение: аск 300 мг внутрь, нитроглицерин, клопидогрель 300 мг внутрь, придать возвышенное положение головного конца, раствор морфина 10 мг в\в медленно, изосорбина динитрат 1 спрей-доза сублингвально, фуросемид 80 мг в\в медленно, гепарин 5 тыс.ед п\к. Носовые канюли - Оксигенотерапия (кислород 40—50 об%). Пеногашение (с целью уменьшения объема пены в альвеолах): 30% этиловый спирт ингаляционно в сочетании с кислородом.
Вызван врач кардиореаниматолог. Перевод пациента в отделение реанимации.

1.1.2 Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с
гипертоническим кризом. Оцените состояние пациента по алгоритму ABCDE; укажите характерные синдромы, симптомы, поставьте диагноз на основании оценки состояния пациента по алгоритму ABCDE; назначьте медикаментозную

терапию (необходимо указать название медикамента, его дозу, кратность и способ введения).

Симптомы: Резкая головная боль,головокружение,тошнота,рвота,ухудшение зрения,резкое повышение АД.
А-дыхательные пути визуально проходимы,травма позвоночника отсутствует. В-движение грудной клетки с 2-х сторон симметрично, ЧДД-25,сатурация- 97%.
Перкуторно-над симметричными участками грудной клетки-ясный легочный звук
Аускультативно-дыхание везикулярное,проводится во все отделы,хрипов нет. C- Пульс на правой и левой лучевой артерии одинаковый с 2-х сторон.
Ад 220/140
Тоны сердца ясные,ритмичные.Патологические шумы-нет.ЧСС-100 ударов в минуту. Дефицита пульса нет.
ЭКГ:ритм синусовый,гипертрофия левого желудочка,синусовая тахикардия.

D- сознание ясное. Зрачковый рефлекс: D=S. Пациент ориентирован в пространстве и времени.Менингиальных симптомов нет.
Реакция зрачков на свет норма.

E-признаков повреждения мягких тканях нет Диагноз:Гипертонический криз неосложненный от 15.07.2022 Лечение:

-положение больного – лежа с приподнятым головным концом;
-контроль ЧСС, АД каждые 15 минут;
-снижение АД постепенное на 15-25% от исходного или ≤160\110 мм рт.ст. в течение 12- 24 часов;
-применяют пероральные гипотензивные лекарственные средства (начинают с одного препарата): нифедипин, каптоприл, пропранолол, бисопролол, метопролол); (Например,каптоприл 25-50 мг сублингвально)

Доп исследования: ОАБ,вич,сифилис,гепатит,сахар,коаголлургоамму,тропонин,про бнп,холтер,эхокг

1.1.3 Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с затянувшимся приступом стенокардии. Оцените состояние пациента по алгоритму ABCDE; укажите характерные синдромы, симптомы, поставьте диагноз на основании оценки состояния пациента по алгоритму ABCDE; назначьте медикаментозную терапию (необходимо указать название
медикамента, его дозу, кратность и способ введения).

А-В – дыхательные пути визуально проходимы, SpO2= 96%, Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Перкуторно - над симметричными участками грудной клетки – ясный легочный звук. Чдд=20\мин. Трахея в норме, вены шеи в норме.

С – пульс на правой лучевой и сонной артериях одинаковый с двух сторон. АД на правой и левой плечевой артерии 140\100. тоны сердца приглушенные, аритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 100 в минуту. Дефицита пульса нет. ЭКГ– депрессия сегмента ST, инверсия зубца T в отведениях I, aVL, V5-V6. Время капиллярного наполнения 2? сек. Установлен венозный доступ в правую локтевую вену. Кожа рук и лба бледные, влажные.
Д-Е- сознание сохранено, шкг 13, реакция зрачков на свет сохранена, OD=OS, глюкоза 6,3 ммоль\л, тонус мышц: нормальный, осмотр спины: видимых травм, кровотечений не обнаружено, осмотр голени и подколенн.ямок – ВРВ нет, пальпация тыла стопы и голеней – отеков нет, поверхн.пальп.живота – живот мягкий, безболезненный\ без особенностей.
Экспресс тест на тропонин I <0,29 нг/л
Диагноз: ИБС. Нестабильная стенокардия. Осложнение: затянувшийся приступ стенокардии.
А) Немедикаментозные методы - обеспечить пациенту физический и эмоциональный покой, доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду, уложить пациента на жесткую постель, приподнять ножной конец. Мониторировать пульс и АД
Б) Медикаментозные методы:
- нитраты короткого действия (кардикет) 0,5 мг– эффект (купирование бол.синдрома) через 3-5 мин, при - морфин в/в медленно по 2-4 мг до 10 мг через 5-15 мин до купирования болевого синдрома\побочных эффектов (тошноты, рвоты, гипотензии, угнетения сознания)
- надо? аск 250 мг разжевать, 5000 ЕД гепарина внутривенно струйно, а далее капельно или дозатором по 1000 ЕД/ч, пропранолол 20 мг внутрь
Перевод в ОРИТ(возможно)

1.1.4 Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST. Оцените состояние пациента по алгоритму ABCDE; укажите характерные синдромы, симптомы, поставьте диагноз на
основании оценки состояния пациента по алгоритму ABCDE; назначьте
медикаментозную терапию (необходимо указать название медикамента, его дозу, кратность и способ введения).
Оценка состояния пациента по алгоритму ABCDE:
A: Обструкция дыхательных путей не выявлена: цианоз кожных покровов отсутствует, движения грудной клетки равномерные, симметричные, участие вспомогательных дыхательных мышц не выявлено, патологические шумы отсутствуют.
B: Острая дыхательная недостаточность не выявлена: везикулярное дыхание прослушивается над всеми легочными полями, цианоз кожных покровов отсутствует. С: Симптом белого пятна отрицательный. АД 105/73 мм рт. ст., пульс 90 уд/мин.
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: в 1 стандартном, aVL, V5, V6 отведениях регистрируются отрицательный зубец Т, элевация сегмента ST выше изолинии и углубление зубца Q. Произведен забор крови для дальнейших исследований.
D: Сознание ясное, пациент ориентирован в пространстве и времени. Пациент беспокоен, охвачен чувством страха. Наблюдается нарушение вегетативной регуляции в виде повышенного потоотделения. Реакция зрачков на свет симметричная с двух сторон, D=S. Менингеальные и очаговые симптомы отсутствуют. Уровень глюкозы крови – 5,3 ммоль/л.
E: Цвет кожных покровов и видимых слизистых без изменений.

Характерные симптомы выявленные при осмотре:
1. Симптом ишемии миокарда.
Оказание экстренной медицинской помощи:
1. «Нитроглицерин» 0,5-1 мг каждые 10 минут. При выраженном болевом синдроме в/в капельное введение под контролем САД (не ниже 90 мм рт. ст.);
2. Купирование ангинозного приступа наркотическими анальгетиками. Предпочтительно «Морфин» по 2-5 мг каждые 10-15 минут до прекращения болевого синдрома (суммарная доза не выше 20 мг);
3. «АСК» 150-325 мг разжевывая, если пациент не принимал ее до приезда скорой помощи;
4. Проведение двойной антитромбоцитарной терапии – «Клопидогрель» в дозе 300 мг;
5. Бета-блокаторы короткого действия – «Пропранолол», «Метопролол»;
6. Снизить нагрузку на миокард путем снижения АД и коррекции гемодинамических нарушений.

1.1.5 Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с кардиогенным шоком. Оцените состояние пациента по алгоритму ABCDE;
укажите характерные синдромы, симптомы, поставьте диагноз на основании оценки состояния пациента по алгоритму ABCDE; назначьте медикаментозную терапию (необходимо указать название медикамента, его дозу, кратность и способ введения).

Оценка состояния:
А-В: Проходимость дыхательных путей сохранена. Дыхание быстрое поверхностное, учащенное, одышка. Аускультативно: незначительные влажные хрипы в базальных отделах. ЧДД 26 дых/мин. SatO2 85%,
С: Тахикардия ЧСС 120 уд/мин, АД 80/50 мм.рт.ст, Аускультативно: негромкий систолический шум на верхушке сердца, аритмия, глухость сердечных тонов. Пульс на лучевых артериях не определяется. На ЭКГ: Патологический комплект QS в отведениях V1-6, I, aVL.
D: Без сознания. OS=OD, зрачки на свет реагируют. Менингеальные и очаговые симптомы отсутствуют.
E: Внешне: цианоз губ, лица, акроцианоз.
Диагноз: Острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок

Лечение:
Оксигенотерапия (ингаляция 40-60 % кислородом 4-8 л/мин. через маску) NaCl 200 мл 15–30 мин в\в капельно
Добутамин в дозе 2–20 мг/кг/мин в\в через дозатор или допамин 2-10 мкг/кг*мин в\в через дозатор
Перевод пациента в ОРИТ.


1.1.6 Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с пароксизмом наджелудочковой тахикардии. Оцените состояние пациента по алгоритму ABCDE; укажите характерные синдромы, симптомы, поставьте диагноз на
основании оценки состояния пациента по алгоритму ABCDE; назначьте

медикаментозную терапию (необходимо указать название медикамента, его дозу, кратность и способ введения).

A-B: Проходимость дыхательный путей сохранена. Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Перкуторно - над симметричными участками грудной клетки – ясный легочный звук. Чдд=20\мин. SpO2= 96%,
С: Тахикардия ЧСС 180 уд/мин. пульс на ритмичный, частый, слабого наполнения. АД на 110\80 с двух сторон. Тоны сердца не выслушиваются. ЭКГ –зубцы Т, Р сливаются между собой, положительны. Интервалы S-T ниже изолинии. Желудочковый комплекс не расширен и не деформирован.
Д- сознание сохранено, отмечает головокружение., реакция зрачков на свет сохранена, OD=OS,
Е- Кожа, видимые слизистые бледные, яремные вены набухшие, пульсирую синхронно артериальному пульсу.
Диагноз: Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия Перевод в ОРИТ
Лечение:
Массаж каротидного синуса или другие вагусные приемы (Вальсальвы, Черкмана- Геринга, Даньини-Ашнера, присаживание на корточки, опускание лица в холодную воду на 10-30 сек).
1. Натрия аденозинтрифосфат (АТФ) 5-10мг в/в толчком.
2. Нет эффекта – через 2мин АТФ 10мг в/в толчком.
3. Нет эффекта – через 2мин верапамила 5мг в/в на 200 мл физ.р-ра, медленно под контролем АД и частоты ритма
4. Нет эффекта – через 15 мин верапамил 5-10мг в/в на 200 мл физ.р-ра, медленно под контролем АД и частоты ритма
5. Повторить вагусные приемы.
6. Нет эффекта – через 20 мин новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) в/в со скоростью 50- 100 мг/мин или пропафенон 2 мг/кг (при тенденции к артериальной гипотензии – с 0,2- 0,5 мл 1% раствора мезатона)
Седативная терапия: диазепам 2 мл в/м
Восстановление электролитного баланса: К-Mg-аспарагинат 500 мл 1-2 раза в сутки, скорость введения 15 – 45 капель в минуту в зависимости от индивидуальной переносимости; глюкозо-инсулино-калиевая смесь в/в капельно

1.1.7 Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с
астматическим статусом. Оцените состояние пациента по алгоритму ABCDE; укажите характерные синдромы, симптомы, поставьте диагноз на основании оценки состояния пациента по алгоритму ABCDE; назначьте медикаментозную терапию (необходимо указать название медикамента, его дозу, кратность и способ введения).

А-В: Дыхательные пути визуально проходимы. ЧДД 40 дых/мин. Экспираторная отдышка. SaO2 88%. Громкое свистящее дыхание на вдохе и выдохе. Аускультативно
«немое легкое», . Перкуторно – коробочный звук.

С: Тахикардия ЧСС-130 уд\мин. АД 140/100 мм.рт.ст. с двух сторон. На ЭКГ: перегрузка правого отдела сердца.

Д: в сознании, Больному трудно говорить. OS=OD, зрачки на свет реагируют. Менингеальные и очаговые симптомы отсутствуют.

Е: Больной сидит в вынужденном положении опираясь руками на колени. Кожные покровы влажные, диффузный цианоз. Грудная клетка эмфизематозного типа, экскурсия ослаблена.
Диагноз: Астматический статус Лечение:
Оксигенотерапия ( ингаляции увлажненным кислородом 1-4 л в минуту)
ингаляции 1мг (20 капель) фенотерола или 2,5мг сальбутамола, через небулайзер с кислородом через 20-30 минут в течение первого часа затем повторять.
Через 1час в течение 2-4 часов до улучшения клинических симптомов, затем через 4-6 часов сальбутамол 5мг(5мл) или фенотерол 1мг(20 капель) в сочетании с ипратропиума бромидом 500мкг (2мл)
ГКС: гидрокортизон 125-200мг или метилпреднизолон 40-125мг, или 90мг преднизолона каждые 6 часов внутривенно, или преднизолон 0,75 – 1мг/кг(60-80мг в сутки внутрь).


1.1.8 Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с обмороком. При каких нозологиях может быть такая ситуация. Оцените состояние пациента по алгоритму ABCDE; укажите характерные синдромы, симптомы, поставьте диагноз на основании оценки состояния пациента по алгоритму ABCDE; назначьте медикаментозную терапию (необходимо указать название
медикамента, его дозу, кратность и способ введения).

Жалобы: не предъявляет по тяжести состояния. Анамнез заболевания: со слов очевидцев резко встал с кровати, а затем начал медленно падать, травм не получил, т.к. не было удара. Вызвали врача в палату.
А-В – дыхательные пути визуально проходимы, SpO2= 96%, Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Перкуторно - над симметричными участками грудной клетки – ясный легочный звук. Чдд=14\мин, дыхание поверхностное. Трахея в норме, вены шеи в норме.
С – пульс на правой лучевой и сонной артериях одинаковый с двух сторон, слабого наполнения, замедленные,. АД на правой и левой плечевой артерии 100\70. тоны сердца приглушенные, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 120 в минуту. Дефицит пульса. ЭКГ – ритм правильный синусовый.
Д-Е-без сознания,, зрачки расширены, реакция зрачков на свет сохранена, OD=OS, , тонус мышц: нормальный, осмотр спины: видимых травм, кровотечений не обнаружено. Кожа рук и лба бледная, влажная.

Диагноз: Ортостатический стресс. Синкопальное состояние - обморок

.
Лечение: Уложить больного горизонтально с приподнятыми ногами (угол 30-45), обеспечить доступ свежего воздуха и свободного дыхания, хорошо проветрить помещение, расстегнуть воротник, протереть лицо и грудь холодной водой, помассировать конечности или растереть их куском сукна, дать вдохнуть пары нашатырного спирта,
Если после проведенных мероприятий сознание не возвращается, подкожно ввести 1- 2 мл кордиамина или 1мл 10% кофеин-бензоата натрия.
После возвращения сознания больному рекомендуют лежать, предлагают теплое питье (чай, кофе).

1.1.9 Напишите протокол проведения сердечно - легочной реанимации. Оцените состояние пациента по алгоритму ABCDE; укажите характерные синдромы, симптомы, поставьте диагноз на основании оценки состояния пациента по
алгоритму ABCDE; назначьте медикаментозную терапию (необходимо указать название медикамента, его дозу, кратность и способ введения).

10.00: Сознание отсутствует – глаза закрыты, нет экскурсии грудной клетки. А-В – дыхательные пути визуально проходимы, SpO2= не определяется,
Аускультативно: дыхание отсутствует. Перкуторно - над симметричными участками грудной клетки – ясный легочный звук. Чдд=0\мин. Трахея в норме, вены шеи в норме. С – пульс на правой лучевой и сонной артериях отсутствует с двух сторон. АД на правой и левой плечевой артерии не определяется. тоны сердца отсутствуют. ЧСС 0 в минуту. ЭКГ – асистолия, чсс 0 в мин. Установлен венозный доступ в правую локтевую вену. Кожа рук и лба холодная, бледная.
Д-Е- реакция зрачков на свет отсутствует, зрачки расширены, OD=OS, глюкоза 6,3 ммоль\л, тонус мышц: нормальный, осмотр спины: видимых травм, кровотечений не обнаружено, осмотр голени и подколенных ямок – ВРВ нет, пальпация тыла стопы и голеней – отеков нет, поверхн.пальп.живота – живот мягкий, безболезненный\ без особенностей.
Начаты реанимационные мероприятия в полном объеме: ИВЛ дыхательным мешком по типу Амбу, непрямой массаж сердца число компрессий 100 в 1 мин., соотношение к вдохам 30/2, в/в струйно введено: S. Adrenalini hydr 0,1% - 1,0 , в/в S. Noradrenalini со скоростью 1 мкг/кг/мин.
10:05 Реанимационные мероприятия продолжены: непрямой массаж сердца число компрессий 100 в 1 мин., ИВЛ дыхательным мешком по типу Амбу, АД не определяется, зрачки OD=OS, расширены. Фотореакция отсутствует. На ЭКГ – изолиния. Введено: S. Adrenalini hydr 0,1% - 1,0 , в/в S. Noradrenalini со скоростью 1 мкг/кг/мин.
10:10 Реанимационные мероприятия продолжены: непрямой массаж сердца число компрессий 100 в 1 мин., ИВЛ дыхательным мешком по типу Амбу, АД не определяется, зрачки OD=OS, расширены. Фотореакция отсутствует. На ЭКГ – изолиния. Введено: S. Adrenalini hydr 0,1% - 1,0 , в/в S. Noradrenalini со скоростью 1 мкг/кг/мин.
10:15 Реанимационные мероприятия продолжены: непрямой массаж сердца число компрессий 100 в 1 мин., ИВЛ дыхательным мешком по типу Амбу, АД не определяется, зрачки OD=OS, расширены. Фотореакция отсутствует. На ЭКГ –

изолиния. Введено: S. Adrenalini hydr 0,1% - 1,0 , в/в S. Noradrenalini со скоростью 1 мкг/кг/мин.
10:20 Реанимационные мероприятия продолжены: непрямой массаж сердца число компрессий 100 в 1 мин., ИВЛ дыхательным мешком по типу Амбу, АД не определяется, зрачки OD=OS, расширены. Фотореакция отсутствует. На ЭКГ – изолиния. Введено: S. Adrenalini hydr 0,1% - 1,0 , в/в S. Noradrenalini со скоростью 1 мкг/кг/мин.
10:25 Реанимационные мероприятия продолжены: непрямой массаж сердца число компрессий 100 в 1 мин., ИВЛ дыхательным мешком по типу Амбу, АД не определяется, зрачки OD=OS, расширены. Фотореакция отсутствует. На ЭКГ – изолиния. Введено: S. Adrenalini hydr 0,1% - 1,0 , в/в S. Noradrenalini со скоростью 1 мкг/кг/мин.
10:30 Несмотря на проведенные в полном объеме реанимационные мероприятия, на ЭКГ – изолиния, АД не определяется, зрачки OD=OS, расширены. Корнеальные рефлексы отсутствуют. В отлогих частях тела пятна гипостаза. Реанимационные мероприятия прекращены. Констатирована биологическая смерть.

Перечень примеров протоколов первичного осмотра хирургом в приемном отделении стационара:

Напишите протокол осмотра хирурга в приемном отделении у пациентки, с клинической картиной, позволяющей заподозрить острый аппендицит. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента.

Жалобы: на острую интенсивную боль в правой подвздошной области, не иррадиируют, тошноту, рвоту, потливость, повышение температуру тела, слабость, общее недомогоние



Анамнез заболевания: считает себя больной в течение 10 часов, когда появились боли в верхних отделах живота, пациентка приняла 1 таб ибупрофена с эффектом. Спустя 5 часов боли усилились и переместились в правую подвздошную область, была однократная рвота. Далее отметила повышение температуры тела до 38 градусов, усиление тошноты, слабость, после чего вызвала бригаду скорой помощи. Была госпитализирована в приемное отделение ГКБ им В. М. Буянова с предварительным диагнозом «острый аппендицит».



Анамнез жизни:

Краткие биографические данные: родилась 13.06.1998 года, в городе Москва. Росла и развивалась соответственно возрасту, без отклонений.

Аллергологический анамнез: отрицает Вредные привычки: отрицает Перенесенные заболевания: отрицает Хронические заболевания: отрицает
Хирургический анамнез: операций не проводилось Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови не проводилось
Эпилемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последний 21 день не был; выезд в эпидемиологически неблагополучные территории отрицает.



Общий осмотр:

Общее состояние: средней тяжести; Сознание: ясное; Положение больного: лежа на правом боку прижав ноги к туловищу; Температура тела: 38 0С; Кожные покровы:

бледные, влажные; Лимфатические узлы не увеличены; отеков нет; костно-мышечная система: без патологии

Система органов дыхания: ЧДД = 18 /мин; Ритм дыхания: регулярный; Дыхание: везикулярное, проводится во все отделы

Система органов кровообращения: Систолическое давление 125 мм рт. ст.; диастолическое давление 80 мм рт. ст.; ЧСС = 86 /мин; Наполнение пульса: умеренного наполнения; напряжение пульса: умеренного напряжения, Ритм сердца: не нарушен, тоны сердца: ясные

Система органов ЖКТ: язык: влажный; налет: белый, по всему языку. Живот: не увеличен, в акте дыхания участвует, отставание при дыхании правой подвздошной области, живот при пальпации: напряжение в правой подвздошной области; болезненность при пальпации: в правой подвздошной области. Стул после начала заболевания: не было; Симптом Щеткина-Блюмберга: положительный в правой подвздошной области. Симптомы Раздольского, Ровсинга, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона: положительные

Состояние мочеполовой системы: мочеиспускание не нарушено; характер мочеиспускания: безболезненное; цвет мочи желтый.

План обследования: Клинический анализ крови, Биохимический анализ крови, Общий анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки.

Интерпретация: В крови: лейкоцитоз – 13*10⁹ /л; СОЭ – 20 мм/час. Биохимический анализ крови, общий анализ мочи без отклонений. На УЗИ органов брюшной полости: признаки острого аппендицита, наличие свободной жидкости в правой подвздошной ямке.

Предварительный диагноз: Острый аппендицит

Клинический диагноз: Острый аппендицит.

Обоснование: по данным выше указанных жалоб, анамнеза заболевания, данных общего осмотра и результатов лабораторных анализов и инструментальных методов исследования имеются признаки острого аппендецита с местным перитонитом.

Показано экстренное оперативное лечение Заключение: Перевод в хирургическое отделение План лечения: Лапароскопическая аппендэктомия.
Фармакотерапия: Цефуроксим 1,5 г в/в за 30 мин до операции, далее 750 мг каждые 6-8 часов в/м (профилактика послеоперационных осложнений)

Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, позволяющей заподозрить острый панкреатит, алкогольную интоксикацию. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента.

Жалобы: постоянные, умеренные боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, не купируемые приемом спазмолитиков, неукротимую рвоту, тошноту, вздутие, метеоризм, повышение температуры тела, общую слабость

Анамнез заболевания: считает себя больным в течение 10 часов, когда появились боли в верхних отделах живота. Принял 2 таб ношпы без эффека. Спустя 5 часов боли усилились и приняли опоясывающий характер, была двухкратная рвота. Далее отметил повышение температуры тела до 38 градусов, усиление тошноты, слабость. Со слов жены больной находится в запое в течение трех дней. В связи с усилением в/у жалоб жена вызвала бригаду скорой помощи, пациент был госпитализирован в приемное отделение ГКБ им В. М. Буянова с предварительным диагнозом «острый панкреатит».

Анамнез жизни:

Краткие биографические данные: родился 13.06.1978 года, в городе Москва. Рос и развивался соответственно возрасту, без отклонений.

Аллергологический анамнез: отрицает

Вредные привычки: алкоголь, курение пачка в день Перенесенные заболевания: отрицает Хронические заболевания: отрицает Хирургический анамнез: операций не проводилось
Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови не проводилось

Эпилемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последний 21 день не был; выезд в эпидемиологически неблагополучные территории отрицает.

Общее состояние: средней тяжести; Сознание: ясное; Положение больного: вынужденное(лежа на боку с прижатым ик грудной клетке ногами, согнутыми в коленях); Температура тела: 38 ⁰С; Кожные покровы: гиперемия лица; Лимфатические узлы не увеличены; отеков нет; костно-мышечная система: без патологии. Алкогольное опьянение: есть

Система органов дыхания: ЧДД = 18 /мин; Ритм дыхания: регулярный; Дыхание: жесткое в нижних отделах, проводится во все отделы

Система органов кровообращения: Систолическое давление 125 мм рт. ст.; диастолическое давление 80 мм рт. ст.; ЧСС = 86 /мин; Наполнение пульса: умеренного наполнения; напряжение пульса: умеренного напряжения, Ритм сердца: не нарушен, тоны сердца: ясные

Система органов ЖКТ: язык: влажный; налет: белый, по всему языку. Живот: увеличен, за счет вздутия; в акте дыхания участвует; живот при пальпации: плотный в верхних отделах живота; болезненность при пальпации: в эпигастрии. Метеоризм: есть. Стул после начала заболевания: не было; Симптом
Щеткина-Блюмберга: отрицательный. Симптом Мейо-Робсона: положительный

Состояние мочеполовой системы: мочеиспускание не нарушено; характер мочеиспускания: безболезненное; цвет мочи желтый.

Психо-неврологический статус: эйфория, речь сбивчивая, беспорядочное поведение, усиленная активность, ухудшение координации

План обследования: Клинический анализ крови, Биохимический анализ крови, Общий анализ мочи, коагулограмма, анализ КЩС. УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, ЭГДС

Интерпретация: В крови: гемоглобин 130 г/л, глюкоза 5,2 ммоль/л, мочевина 3 ммоль/л. гиперамилазэмия (150 ед/л), гиперлипазэмия (100 ед/л), лейкоцитоз (12*10⁹/л), СОЭ – 25 мм/час; УЗИ: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечеткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Предварительный диагноз: Отечный панкреатит. Сопутствующий: алкогольная интоксикация

Клинический диагноз: Отечный панкреатит. Сопутствующий: алкогольная интоксикация

Обоснование: по данным вышеуказанных жалоб (триада Мандора – боль, рвота, метеоризм), анамнеза заболевания (острое развитие симптомов, и прием алкоголя накануне), по данным УЗИ (признаки отека поджелудочной железы) можно поставить диагноз острого панкреатита. В соответствии со шкалой Джанелидзе – острый панкреатит легкой степени (отечный панкреатит).

Заключение: перевод в хирургическое отделение

План лечения:

Для лечения отечного панкреатита рекомендуется проведение базисного лечебного комплекса:

-голод;

-зондирование и аспирация желудочного содержимого;

-местная гипотермия (холод на живот);

-анальгетики (анальгин 500 мг перорально 3 р/д)

-спазмолитики (ношпа ра-р 2% 2 мл в/м)

-инфузионная терапия в объѐме до 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.

Хирургическое лечение при отечном панкреатите не проводится



Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, позволяющей заподозрить внутрибрюшное кровотечение вследствие тупой травмы живота, гемоперитонеум. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента.

Жалобы: слабость, бледность, головокружение, потливость, частое сердцебиение, оддышку

Анамнез заболевания: 2 часа назад в ходе драки получил несколько ударов ногой в левый бок, спустя некоторое время начал бледнеть, начал отмечать головокружение, слабость, частое сердцебиение, в связи с чем вызвал бригаду СМП, пациент был госпитализирован в приемное отделение ГКБ им В. М. Буянова с предварительным диагнозом гемоперитонеум



Анамнез жизни:

Краткие биографические данные: родился 13.06.1978 года, в городе Москва. Рос и развивался соответственно возрасту, без отклонений.

Аллергологический анамнез: отрицает Вредные привычки: отрицает Перенесенные заболевания: отрицает Хронические заболевания: отрицает
Хирургический анамнез: операций не проводилось Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови не проводилось
Эпилемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последний 21 день не был; выезд в эпидемиологически неблагополучные территории отрицает.


Общее состояние: средней тяжести; Сознание: ясное; Положение больного: стремится придать сидячее положение; Температура тела: 36,6 ⁰С; Кожные покровы: бледные, влажные, на туловище имеются гематомы и ссадины; Лимфатические узлы не увеличены; отеков нет; костно-мышечная система: без патологии.

Система органов дыхания: ЧДД = 22 /мин; Ритм дыхания: регулярный; Дыхание: везикулярное, проводится во все отделы

Система органов кровообращения: Систолическое давление 95 мм рт. ст.; диастолическое давление 50 мм рт. ст.; ЧСС = 110 /мин; Наполнение пульса: мягкого наполнения; напряжение пульса: слабого напряжения, Ритм сердца: тахикардия, тоны сердца: приглушенные

Система органов ЖКТ: язык: влажный; налет: нет. Живот: не увеличен,; в акте дыхания участвует слабо; живот при пальпации мягкий:; болезненность при пальпации умеренная по всему животу, болезненность в левой эпигастральной области; Симптом Щеткина-Блюмберга: положительный; перкуторный звук: притупление в отлогих местах живота; аускультация: кишечные шумы ослаблены

Состояние мочеполовой системы: Олигурия; характер мочеиспускания: безболезненное; цвет мочи желтый



План обследования: Клинический анализ крови, Биохимический анализ крови, Общий анализ мочи. УЗИ органов брюшной полости, КТ с контрастированием органов брюшной полости

Интерпретация: В крови: гемоглобин 90 г/л, гематокрит 30%; ретикулоциты 2, MCV 90 фл, MCHC 330 г/л, MCH 30 пг. На УЗИ органов брюшной полости: признаки разрыва селезенки, свободная жидкость в брюшной полости. По данным КТ органов брюшной полости с контрастировнаием – разрыв селезенки, кровотечение в брюшную полость.

Предварительный диагноз: Гемоперитонеум. Разрыв селезенки Клинический диагноз: Гемоперитонеум. Разрыв селезенки Осложнения: постгеморрагическая анемия средней степени тяжести
Обоснование: по данным вышеуказанных жалоб (анемический синдром), анамнеза заболевания (тупая травма живота), по данным инструментальных методов исследования (травма селезенки, наличие свободной жидкости в брюшной полости), по результатам лабораторных ислледований ( нормоцитарная, нормохромная, гиперрегенераторная анемия) можно заподозрить у пациента наличие гемоперитонеума в результате разрыва селезенки.

Заключение: перевод в хирургическое отделение

План лечения:

Экстренная лапаротомия. Спленэктомия.

(В данном случае необходимо провести ревизию брюшной полости, для исключения других источников кровотечения, спленэктомия необходима так как невозможно быстро остановить кровь при травме селезенки и целесообразнее будет перевязать селезеночную артерию и удалить селезенку)

Реинфузия крови

Инфузионная терапия расстворами кристалоидов, человеческого альбумина, свежезамороженной плазмы



Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, позволяющей заподозрить острый калькулезный холецистит с обструкцией желчевыводящих протоков. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента.

Жалобы: интенсивные постоянные боли вверху живота, усиливающиеся при дыхании и изменении положения тела, тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения, слабость, недомогание, озноб, повышение температуры тела.



Анамнез заболевания: считает себя больной в течение 2 дней, когда впервые появилась боль в животе и тошнота, приняла таблетку ибупрофена с эффектом. На следующий день боли усилились, повысилась температура тела до 38 ⁰С, появилась рвота, не приносящая облегчения, слабость, недомогание, озноб, появилась желтушность кожи. В связи с чем больная вызвала бригаду СМП и была госпитализирована в приемное отделение ГКБ им. В. М. Буянова с предварительным диагнозом острый холецистит



Анамнез жизни:

Краткие биографические данные: родилась 13.06.1978 года, в городе Москва.
Росла и развивалась соответственно возрасту, без отклонений.

Аллергологический анамнез: отрицает Вредные привычки: отрицает Перенесенные заболевания: отрицает
Хронические заболевания: Желче-каменная болезнь

Хирургический анамнез: операций не проводилось Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови не проводилось
Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последний 21 день не был; выезд в эпидемиологически неблагополучные территории отрицает.



Общее состояние: средней тяжести; Сознание: ясное; Положение больного: активное; Температура тела: 38 ⁰С; Кожные покровы: иктеричные, влажные; Лимфатические узлы не увеличены; отеков нет; костно-мышечная система: без патологии.

Система органов дыхания: ЧДД = 18 /мин; Ритм дыхания: регулярный; Дыхание: везикулярное, проводится во все отделы

Система органов кровообращения: Систолическое давление 120 мм рт. ст.; диастолическое давление 60 мм рт. ст.; ЧСС = 100 /мин; Наполнение пульса: умеренного наполнения; напряжение пульса: умеренного напряжения, Ритм сердца: тахикардия, тоны сердца: приглушенные

Система органов ЖКТ: язык: влажный; налет: белый, по всему языку. Живот: не увеличен,; в акте дыхания участвует; живот при пальпации напряжен в правой подреберной области:; болезненность при пальпации в правой подреберной области; Симптом Щеткина-Блюмберга: положительный в правой подреберной области; Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси: положительные; стул после начала заболевания: был; цвет стула: ахоличный

Органы зрения: склеры: иктэричные

Состояние мочеполовой системы: не нарушено; характер мочеиспускания: безболезненное; цвет мочи: коричневая.



План обследования: Клинический анализ крови, Биохимический анализ крови, Общий анализ мочи. УЗИ органов брюшной полости.

Интерпретация: В крови: Лейкоцитоз – 13*10⁹/л; СОЭ – 20 мм/ч общий билирубин – 110; АЛТ – 100 ед/л; ЩФ – 200 ед/л ; ГГТП – 150 ед/л ; альбумин – 45 г/л; В моче: билирубин – 45 ммоль/л. На УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров желчного пузыря, наличие свободной жидкости в подпеченочном пространстве, наличие камня в холедохе, расширение холедоха.

Предварительный диагноз: острый холецистит. Осложнения: механическая желтуха

Клинический диагноз: острый холецистит. Осложнения: механическая желтуха

Обоснование: по данным вышеуказанных жалоб (боли характерные для почечной колики), анамнеза заболевания (острое течение, наличие ЖКБ), по данным инструментальных методов исследования (обтурация холедоха камнем), по результатам лабораторных исследований (гипербилирубинэмия, признаки общей воспалительной реакции) можно заподозрить у пациента наличие острого холецистита

Заключение: перевод в хирургическое отделение

План лечения:

Экстренная лапароскопическая холецистэктомия. Интраоперационная холангиография с литоэкстракцией

(Экстренная операция так как имеются признаки деструктивного холецистита с местным перитонитом)

Консервативная терапия:

До операции: пузырь со льдом на правую подреберную область, спазмолитики – дротаверин – перорально 80 мг, ненаркотические анальгетики – метамизол натрия 1000 мг в/в , НПВС, Антибиотики – Цефуроксим 1,5 г в/в за 30 мин до операции, инфузионная терапия в размере 20-30мл на кг массы тела

После операции: антибиотики цефуроксим по 750 мг в/м каждые 6-8 часов; метамизол натрия 500 мг в/в 2 /сут, инфузионная терапия, дренаж из брюшной полости удаляют на 3-4 сутки после операции, дренаж из холедоха на 10-14 сутки.



Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, позволяющей заподозрить острую кишечную непроходимость обусловленной онкологическим процессом сигмовидной кишки. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые висследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента.

Жалобы: на схваткообразные боли по всему животу, вздутие, рвоту, задержка стула и газов



Анамнез заболевания: 6 часов назад отметила появление сильной схваткообразной боли по всему животу, без четкой локализации. Приняла ношпу с эффектом. Спустя 4 часа боли усилились, появилось вздутие, без отхождения стула и газов, рвота. В связи с чем вызвала бригаду СМП и была госпитализирована в ГКБ им. В. М. Буянова с предварительным диагнозов острая кишечная непроходимость



Анамнез жизни:

Краткие биографические данные: родилась 13.06.1978 года, в городе Москва.
Росла и развивалась соответственно возрасту, без отклонений.

Аллергологический анамнез: отрицает Вредные привычки: отрицает Перенесенные заболевания: отрицает
Хронические заболевания: Рак сигмовидной кишки Хирургический анамнез: операций не проводилось
Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови не проводилось

Эпилемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последний 21 день не была; выезд в эпидемиологически неблагополучные территории отрицает.



Общий осмотр: состояние: средней тяжести; Сознание: ясное; Положение больного: активное; Температура тела: 36,6 ⁰С; Кожные покровы: нормальной окраски; Лимфатические узлы не увеличены; отеков нет; костно-мышечная система: без патологии.

Система органов дыхания: ЧДД = 18 /мин; Ритм дыхания: регулярный; Дыхание: везикулярное, проводится во все отделы

Система органов кровообращения: Систолическое давление 120 мм рт. ст.; диастолическое давление 60 мм рт. ст.; ЧСС = 100 /мин; Наполнение пульса: умеренного наполнения; напряжение пульса: умеренного напряжения, Ритм сердца: тахикардия, тоны сердца: приглушенные

Система органов ЖКТ: язык: сухой; налет: грязный налет, по всему языку. Живот: увеличен в левых отделах, за счет вздутия,; в акте дыхания участвует; живот при пальпации плотный в левых отделах; болезненность при пальпации отсутствует; Перкуссия: отдельные участки притупления в правых отделах живота, не изменяющиеся после поворота тела на бок; Аускультация: шум плеска; Симптом Щеткина-Блюмберга: отрицательный

Состояние мочеполовой системы: не нарушено; характер мочеиспускания: безболезненное; цвет мочи: желтый.



(Начальная стадия ОКН не сопровождается перитонеальными симптомами, длится до 12 часов после начала заболевания, только болевой синдром и местные симптомы)

План обследования: Клинический анализ крови, Биохимический анализ крови, КЩС, электролиты крови, Общий анализ мочи. Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости. Ирригоскопия

Интерпретация: В крови: Лейкоцитоз – 10*10⁹/л; СОЭ – 20 мм/ч; На обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости чаши Клойберга с преобладанием вертикального размера чаши. По результатам ирригоскопии – обтурация сигмовидной кишки опухолью

Предварительный диагноз: Острая кишечная непроходимость

Клинический диагноз: Острая кишечная непроходимость

Обоснование: по данным вышеуказанных жалоб (схваткообразные боли, задержка стула и газов), анамнеза заболевания (острое течение, наличие опухоли Сигмовидной кишки), по данным инструментальных методов исследования (чаши Клойберга на рентгенограмме) можно заподозрить у пациента наличие острой кишечной непроходимости

Заключение: перевод в хирургическое отделение

План лечения:

Колоноскопия с интубацией суженной части сигмовидной кишки, тем самым разрешив острую кишечную непроходимость, аспирация кишечного содержимого.

Консультация с онкологом по поводу решения вопроса о дальнейшем оперативном лечении опухоли

Консервативная терапия: дезинтоксикационная терапия, инфузионная терапия не менее 3-4 л, с восполнением дефицита калия; спазмолитики – дротаверин – перорально 80 мг 2 р/д



Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, позволяющей заподозрить перфоративную язву 12 перстной кишки, острый перитонит. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента.

ФИО:Киселев Дмитрий Дмитриевич Возраст: 50 лет

ЖАЛОБЫ: на остро возникшую кинжальную боль в надчревной области, быстро распространяющуюся по всему животу, тошнота, общая слабость.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: После злоупотребления алкоголем (3дня назад)
отмечает обострение язвенной болезни, когда появились ночные боли. В течении трех дней принимал нурофен, терапия не давала эффекта. Заболел остро за 5 часов до

госпитализации, когда появилась резкая, «кинжальная» боль, иррадиирующая. В связи с болями бригадой СМП доставлен в ГКБ No….


АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп. Наличие язвенной болезни 12перстной кишки, состоит на диспансерном учёте.

Постоянно лекарственные препараты не принимает.

Операции, травмы отрицает, переливания крови отрицает. Курит.
Аллергических реакций на лекарственные вещества не отмечает.

Эпиданамнез: выездов в эпидемиологически неблагоприятные регионы не было. Контакт с инфекционными больными в течение 21 дня отрицает.


ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА:

Общее состояние: тяжёлое. Сознание: спутанное. Дополнительные сведения Рост 180см. Вес 90 кг. Температура тела 38.8.

Вынужденное положение с приведёнными к животу коленями. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, мягкие, безболезненные. Подкожная клетчатка развита умеренно. Периферических отёков нет. Цианоза нет.

СОСТОЯНИЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ повреждений нет. Степень развития мускулатуры удовлетворительная.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: ЧДД 25 в мин. SpO2 92% .Ритм дыхния
нерегулярный. Дыхание самостоятельное, естественным путем. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. ЧСС – 110 в мин. АД – 100/60. Границы сердца не расширены. Пульс малого наполнения, мягкий.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык бледный, сухой,обложен налетом. Глотание не нарушено. Живот вздут, не участвует в акте дыхания, при пальпации
«доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность. Аускультативно ослабление кишчных шумов.Резко положительный симптом

Щёткина-Блюмберга. Отсутствие печеночной тупости. Селезёнка, желчный пузырь не пальпируются. Стул нарушен, последний раз 2 дня назад.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Мочеиспускание не нарушено, безболезненное. Поясничные области симметричные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: зрачки симметричные, не расширены, склеры обычной окраски, менигеальных знаков нет.


ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
ОАК (лейкоциты более 14 000*6)
Биохимический анализ крови (прокальцитонин 1,3 нг/мл) Коагулограмма
Определение группы крови и резус-принадлежности
С-дыхательного уреазный тест или определения антигена H.pylori в кале (для решения о проведении эрадикационной терапии)
Клинический анализ мочи
Анализ кала на скрытую кровь (исключение скрытых язвенных кровотечений) Рентгенограмма брюшной полости (определяется свободный воздух в брюшной полости, “ниша” на контуре
КТ органов брюшной полости (наличие свободного газа в брюшной полости, выпота, перфорационное отверстия на задней стенки двенадцатиперстой кишки) Эзофагогастродуоденоскопия+ быстрый уреазный тест (наличие язвенного дефекта, уточнение локализации, глубины, формы, размера, оценка состояние дна и краев язвы)

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
Операция. Срочность выполнения: экстренно.
Иссечение язвы двенадцатиперстной кишки. Дренаж перитонеальный.



МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:
Омепразол 20 мг 2р\д
Кларитромицин 1000мг 2р\д Метронидазол 750 мг 2 р\д

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Основной: Язва двенадцадиперстной кишки хроническая или неуточненная с прободением.

Осложнение: Острый перитонит.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ (ОБОСНОВАНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ И ФАРМАКОТЕРАПИИ):
Пациент госпитализирован в экстренном порядке с подозрением на перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки, распространенный перитонит. С учетом жалоб, общего осмотра, результатов инструментальной диагностики требуется в экстренном порядке перевод в операционную для устранения радикального устранения источника перитонита, санации, дренирования брюшно полости. В послеоперационном периоде рекомендуется провести исследования для выявления хеликобактерной инфекции и проведение эрадикационной и поддерживающей терапии с целью предупреждения рецидивов ЯБ и ее осложнений.



Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, перфорации полого органа, распространённого перитонита до суточной давности. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента.

ФИО:Киселев Дмитрий Дмитриевич Возраст: 50 лет

ЖАЛОБЫ: Постоянные остро возникшие резкие боли в животе без четкой
локализации, тошнота, рвота, вздутие живота, запор, сухость во рту, повышение температуры тела.
Анамнез заболевания: Со слов: В течении длительного времени язва пилорического отдела желудка. В течении трех дней до возникновения острой боли на фоне переедания отмечались симптомы обострения хронической язвы, проявлявшиеся в
виде поздних болей. Заболел остро за 7 часов до госпитализации, когда появилась резкая сильная боль в эпигастрии, сопровождающаяся тошнотой, рвотой. Далее боль распространилась на всю переднюю брюшную стенку. Принимал нурофен, омез –
терапия не давала эффекта. В течение последующих двух часов отмечал повышение температуры до 39,0. В связи с непрекращающимися болями в животе, повышенной температурой больной был доставлен бригадой СМП в ГКБ No13.

Анамнез жизни:

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.

Наследственность: не отягощена. Постоянно лекарственные препараты не принимает. Операции и травмы, переливания крови отрицает.

Вредные привычки: курит на протяжении 15 лет по 10 сигарет в день.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечает.

Эпиданамнез: выезд в эпидемиологически неблагоприятные регионы отрицает.
Контакт с инфекционными больными в течение последних 21 дня отрицает.


ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА:

Общее состояние: тяжелое. Пациент в сознании, адекватен, ориентирован. Положение: вынужденное, на боку с прижатыми к животу коленями, при перемене положения тела отмечается усиление болей в животе.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Периферические лимфоузлы доступны пальпации, безболезненные, мягкие, подвижные, не увеличены.

ПЖК: развита умеренно. Периферические отеки: нет. Акроцианоз.

Дополнительные сведения: Рост 180см. Вес 90 кг. Температура тела 39.3.



СОСТОЯНИЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ повреждений нет. Степень развития мускулатуры удовлетворительная.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: ЧДД 23 в мин. SpO2 92% . Ритм дыхния
нерегулярный. Дыхание самостоятельное, естественным путем. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. ЧСС – 120 в мин. АД – 100/60. Границы сердца не расширены. Пульс малого наполнения, мягкий.


СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык бледный, сухой,обложен налетом. Глотание не нарушено. Живот симметричный, вздут, не участвует в акте дыхания, при пальпации «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки,
болезненность. Перкуторно притупления в отлогих местах. Аускультативно ослабление кишчных шумов. Резко положительный симптом Щёткина-Блюмберга, Роздольского,
Воскресенского. Отсутствие печеночной тупости. Селезёнка, желчный пузырь не пальпируются. Стул нарушен, последний раз- 2 дня назад, оформленный, обычной окраски.


СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Мочеиспускание не нарушено, безболезненное. Поясничные области симметричные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: зрачки симметричные, не расширены, склеры обычной окраски, менигеальных знаков нет.




ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
ОАК- лейкоциты более 14 000*6
Биохимический анализ крови – прокальцитонин 1,3 нг/мл, Коагулограмма
Определение группы крови и резус-принадлежности
С-дыхательного уреазный тест или определения антигена H.pylori в кале- для решения о проведении эрадикационной терапии
Клинический анализ мочи
Анализ кала на скрытую кровь- исключение скрытых язвенных кровотечений Рентгенограмма брюшной полости (определяется свободный воздух в брюшной полости, “ниша” на контуре)
КТ органов брюшной полости (наличие свободного газа в брюшной полости, выпота, локализация перфорационного отверстия)
Эзофагогастродуоденоскопия+ быстрый уреазный тест (наличие язвенного дефекта, уточнение локализации, глубины, формы, размера, оценка состояние дна и краев язвы)


ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
Операция. Срочность выполнения: экстренно.
Иссечение язвы желудка. Дренаж перитонеальный.


МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:
Омепразол 20 мг 2р\д
Кларитромицин 1000мг 2р\д Метронидазол 750 мг 2 р\д

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Основной: Язва желудка хроническая или неуточненная с прободением. Осложнение: Острый перитонит.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: у больного на момент осмотра клиническая картина вторичного распространенного перитонита вызванная прободением полого органа, вероятнее всего пилорического отдела желудка, так как в анамнезе присутствует хроническая язва пилорического отдела желудка. Больному показано экстренное оперативное лечение.
Предполагаемый объем операции радикальное устранение источника перитонита,
санация, дренирование брюшной полости. Согласие пациента на операцию получено. В послеоперационном периоде рекомендуется провести исследования для выявления хеликобактерной инфекции и проведение эрадикационной и поддерживающей терапии с целью предупреждения рецидивов ЯБ и ее осложнений.


Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, позволяющей заподозрить разлитой перитонит аппендикулярной этиологии. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента.

ФИО: Гаврилов Иван Петрович Возраст: 27 лет

ЖАЛОБЫ: на боль в эпигастрии с последующим перемещением в правую подвздошную область, затем быстро распространяющуюся по всему животу. Боль носит постоянный характер. Тошнота, озноб, общая слабость, учащение пульса. Задержка стула и газов.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Заболел остро, за 2 суток до госпитализации, когда появились слабые боли в правой подвздошной области, далее распространились по всему животу. На следующий день симптоматика нарастала, присоединилась тошнота, однократная рвота, задержка стула.
Находился дома, пил парацетамол, эффекта не было. На следующее утро повысилась температура до 39 С. Вызвал БСМП и был госпитализирован в ГКБ.
Анамнез жизни:

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп. Наследственность: не отягощена.
Постоянно лекарственные препараты не принимает. Операции и травмы, переливания крови отрицает.

Вредные привычки: курит на протяжении 15 лет по 10 сигарет в день. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечает.
Эпиданамнез: выезд в эпидемиологически неблагоприятные регионы отрицает.
Контакт с инфекционными больными в течение последних 21 дня отрицает.


ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА:

Общее состояние: тяжелое. Пациент в сознании, адекватен, ориентирован. Положение: вынужденное, на правом боку с прижатыми к животу коленями, при перемене положения тела отмечается усиление болей в животе.
Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Периферические лимфоузлы доступны пальпации, безболезненные, мягкие, подвижные, не увеличены.
ПЖК: развита умеренно. Периферические отеки: нет. Акроцианоз. Дополнительные сведения: Рост 180см. Вес 90 кг. Температура тела 39.0.


СОСТОЯНИЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ повреждений нет. Степень развития мускулатуры удовлетворительная.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: ЧДД 23 в мин. SpO2 92% . Ритм дыхания
нерегулярный. Дыхание самостоятельное, через естественные пути. Перкуссия- ясный легочный звук. Аускультативно - Дыхание везикулярное, хрипов нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца приглушены, ритмичные, патологических шумов нет. ЧСС – 120 в мин. АД – 100/60. Границы сердца не расширены. Пульс малого наполнения, мягкий.


СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык бледный, сухой,обложен налетом. Глотание не нарушено. Живот вздут, не участвует в акте дыхания, при пальпации «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность. Перкуторно притупления в отлогих местах. Аускультативно ослабление кишечных шумов. Резко положительный симптом Мак-Берне,

Псоас-синдром,, Щёткина-Блюмберга, Воскресенского. Отсутствие печеночной тупости. Селезёнка, желчный пузырь не пальпируются. Стул нарушен, последний раз- 2 дня назад, оформленный, обычной окраски.


СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ:

Мочеиспускание не нарушено, безболезненное. Поясничные области симметричные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: зрачки симметричные, не расширены, склеры обычной окраски, менигеальных знаков нет.






ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
ОАК (лейкоциты более 14 000*6, СОЭ-17 мм\час, СРБ 30 мг\л) Биохимический анализ крови – прокальцитонин 1,3 нг/мл, Коагулограмма
Определение группы крови и резус-принадлежности
С-дыхательного уреазный тест или определения антигена H.pylori в кале- для решения о проведении эрадикационной терапии
Клинический анализ мочи
Анализ кала на скрытую кровь- исключение скрытых язвенных кровотечений Рентгенограмма брюшной полости (определяется свободный воздух в брюшной полости) КТ органов брюшной полости (наличие свободного газа в брюшной полости, выпота, величенный червеобразный отросток с утолщенной, уплотненной и слоистой стенкой)

УЗИ брюшной полости (свободная жидкость в брюшной полости, утолщение стенки червеобразного отростка более 3 мм, увеличение диаметра аппендикса свыше 7 мм)
Диагностическоая видеолапароскопия ( утолщение диаметра червеобразного отростка ригидность, гипремия, наложения фибрина, перфорация)



ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
Операция. Срочность выполнения: экстренно.
Лапароскопическая аппендектомия, санация и дренирование брюшной полости.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

цефазолин в дозе 1,0 в/в болюсно за 30 мин до разреза


ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Острый аппендицит с генерализованным перитонитом (с прободением, разрывом, разлитым перитонитом)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: у больного в момент осмотра клиническая картина разлитого перитонита аппендикулярного происхождения. Оперативное лечение проводят под общей анестезией, предпочтение отдается лапароскопической санации брюшной полости. С целью снижения риска возникновения
гнойно-инфекционных осложнений назначена предоперационная антибиотикопрофилактика . Согласие пациента на операцию получено.


Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, позволяющей заподозрить
желудочно-кишечное кровотечение обусловленное расширением вен пищевода. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента.

ФИО: Иванов Александр Александрович Возраст: 57
ЖАЛОБЫ: рвота "кофейной гущей", бледность, головокружение, резкая слабость

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: в течение последних 3 лет больной чувствовал тяжесть в правом подреберье, повышенную утомляемость, тошноту, вздутие живота.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.
Наличие хронических заболеваний: цирроз печени, портальная гипертензия 2019г.
Постоянно лекарственные препараты не принимает. Операции, травмы отрицает, переливания крови отрицает.
Курит.
Аллергических реакций на лекарственные вещества не отмечает.
Эпиданамнез: выездов в эпидемиологически неблагоприятные регионы не было. Контакт с инфекционными больными в течение 21 дня отрицает.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА:
Общее состояние: Средней тяжести. Сознание: спутанное. Положение малоактивное. Кожные покровы и видимые слизистые: бледные. Тургор: снижен. Влажность: покрыта холодным липким потом. Выявлены пальмарная эритема, расширение порто-кавальных анастомозов брюшной стенках («голова медузы») , обнаружены телеангиоэктазии.Периферические лимфатические узлы: не увеличены, подвижны, безболезненны. Подкожная клетчатка: развита умеренно, выявлена отёчность нижних конечностей. Цианоз: нет.

СОСТОЯНИЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ повреждений нет. Степень развития мускулатуры удовлетворительная.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: ЧДД 25 в мин. SpO2 89% . Ритм дыхания регулярный. Дыхание самостоятельное, естественным путем. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.


СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. ЧСС – 130 в мин. АД – 110/70. Границы сердца не расширены. Пульс малого наполнения, мягкий.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык сухой, обложен налетом. Живот увеличен в размерах, за счёт асцита, подкожные вены расширены. Перкуторно определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Селезенка выступает на 3 см. Стул чёрного цвета, жидкой консистенции

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ:
Мочеиспускание не нарушено, безболезненное. Поясничные области симметричные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: зрачки симметричные, не расширены, склеры обычной окраски, менигеальных знаков нет.


ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
ОАК (эритроциты- 3,9*10*12л, Hb-90г\л, гематокрит 0,28 )
Биохимический анализ крови( АЛТ 70Ед/л, АСТ 65 Ед/л, ЛДГ 500Ед/л общий белок альбумин) Коагулограмма фибриноген 1,5г/л, АЧТВ 70 сек., МНО 1,5
Определение группы крови и резус-принадлежности Анализа на антитела к ВИЧ, HBsAg, RPR Клинический анализ мочи
ЭКГ
Эзофагогастроедуоденоскопия (наличие, локализация варикозных вен, степень расширения, состояние стенки вены, слизистой оболочки пищевода)
По данным УЗИ- увеличение диаметра воротной вены до 10 мм, снижение скорости кровотока, появление портокавальных коллатералей- варикозное расширение селезёночной вены.
Увеличение печени, неравномерная плотность её ткани, участки повышенной эхогенности, жидкость в брюшной полости, увеличение селезенки.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

инфузионно-трансфузионная терапия
Контроль кровотечения с помощью: Зонд Сенгстакена-Блейкмора Эндоскопический гемостаз: Эндоскопическое лигирование МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:
в/в кристаллоиды ( натрия хлорида 0,9%,) и коллоиды (желатин) 3:1 с общим объемом 300% от объема кровопотери (2,5-4,5 литров);

Октреотид: болюсно в/в 50 мкг/ч с; затем в/в через дозатор 50 мкг/ч ; 5 суток

цефотаксим в/в, 2 г, 2 раза в сутки

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Оcновоное:Цирроз печени. Портальная гипертензия
Осложнение:Варикозное расширение вен пищевода с кровотечением. Средняя степень кровопотери (1000мл)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ : у больного на момент осмотра клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения из верхних отделов ЖКТ, обусловленное портальной гипертензией. Цирроз печени. Больному назначена терапия вазоактивными препаратами, восполнение ОЦК, антибиотикотерапия для профилактики инфекционных осложнений и спонтанного бактериального перитонита, а также профилактика стрессовых язвенных кровотечений. При не эффективности, инфузионно-трансфузионной терапии, увеличении кровопотери показано переливание компонентов крови. Показана экстренная остановка кровотечения из ВРВ -
зонд-обтуратор Сенгстакена – Блекмора, эндоскопическое лигирование, при невозможности выполнения- эндоскопическая склеротерапия. Согласие пациента на проводимую терапию получено.


Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, позволяющей заподозрить абсцесс ягодичной области. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента.

ЖАЛОБЫ: стойкая интенсивная боль, припухлость, уплотнение в области верхнего наружного квадрата левой ягодичной области, общую слабость. Боль постоянная, усиливается во время сидения.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: считает себя больной в течение последних двух дней. Указанные жалобы возникли после введения магнезии в/м. Постепенно появилась припухлость, которая сопровождалась болью. Уплотнение до 3 см в диаметре.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: детские инфекции, простудные заболевания. Наличие хронических заболеваний отрицает. На диспансерном учете не состоит. Вредные привычки отрицает. Операции и травмы отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные вещества не отмечает. Эпиданамнез: контакта с инфекционными больными за последних 21 дня отрицает.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА:
Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Положение- вынужденное на боку. Температура тела 36,7
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: розовые, чистые. Эластичность кожи сохранена.
Дополнительные сведения: при осмотре в области верхнего наружного квадранта левой ягодицы размером 6х6 определяется отек, припухлость, покраснение. Припухлость заметно возвышается над уровнем кожи. При пальпации кожа болезненна, горячая на ощупь, напряжена. Определяется флюктуация.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, мягкие, безболезненные. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Периферических отеков нет. Цианоза:нет.

СОСТОЯНИЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ повреждений нет. Степень развития мускулатуры удовлетворительная.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: ЧДД 25 в мин. SpO2 89% . Ритм дыхания регулярный. Дыхание самостоятельное, естественным путем. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.


СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. ЧСС – 130 в мин. АД – 110/70. Границы сердца не расширены. Пульс малого наполнения, мягкий.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык сухой, обложен налетом. Живот увеличен в размерах, подкожные вены расширены. Перкуторно определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Селезенка выступает на 3 см. (??????) ну это пиздец

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ:
Мочеиспускание не нарушено, безболезненное. Поясничные области симметричные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: зрачки симметричные, не расширены, склеры обычной окраски, менигеальных знаков нет.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

общий анализ крови Hb- 146г/л; Эритроциты- 4,3* 1012/л; ЦП- 0,94; Лейкоциты- 9,5* 109/л биохимический анализ крови (глюкоза) (СОЭ19мм/ч, Срб
посев гнойного отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности возбудителя к антибиотикам.
анализ крови на ВИЧ маркеров вируса гепатита В, С кровь на стерильность (при подозрении на сепсис).
микрореакция (для исключения специфической инфекции как возбудителя); определение группы крови и резус фактора
Клинический анализ мочи УЗИ

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
Операция: вскрытие гнойного очага.Срочность: экстренно МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:
амоксициллин + клавулановая кислота, -500 мг+125 мг,внутрь 3 раза/сут трамадол, 5 % в/в 2 мл
Рингера лактата, раствор для инъекций, флакон, 400 мл; повидон-йод 1% р-р местно
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Абсцесс кожи ягодицы


ЗАКЛЮЧЕНИЕ: у больного на момент осмотра клиническая картина постинъекционного абсцесса наружного квадрата левой ягодичной области. Больному показана экстренная хирургическая обработка гнойника. Перед хирургическим вмешательством проведена антибактериальная, дезинтоксикационная, обезбаливающая терапия. Согласие пациента на проведение операции получено
.



Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, позволяющей заподозрить кровотечение из нижних отделов кишечника обусловленного онкологическим процессом прямой кишки. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и 23 дальнейшему ведению пациента.

Ф.И.О.Иванов Иван Иванович Пол муж
Возраст 65 лет

Постоянное место жительства г. Москва,ул.островитянова, д.10, к. 2 Профессия сварщик
Дата поступления 15.07.2022

Жалобы: схваткообразноые боли внизу живота, нарушение стула(ощущение неполного опорожнения), примесь темной крови в кале,слабость, потеря веса- на 10 кг за последние 1,5 – 2 мес., тахикардия.
Анамнез заболевания : считает себя больным около 4 месяцев, когда появились боли в области заднего прохода,нарушения стула (ощущение неполного опорожнения). К врачам не обращался, лечился самостоятельно -клизмы, диета (кисло - молочные продукты, свекла и т.д.) Пациент отмечает ухудшение состояния за последние два месяца, когда похудел на 10 кг, в кале появились прожилки крови. В течение последней недели пациент начал замечать кровяные сгустки, слизь в кале, усилились болевые ощущение при акте дефекации.Бригадой СМП был доставлен в ГКБ 1.
Анамнез жизни: детские инфекции, простудные заболевания, наличие хронических заболеваний отрицает, на диспансерном учете не стоит. Постоянно лекарственные средства не принимает. Операции, травмы отрицает. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные вещества не отмечает. Эпиданамнез: выездов в эпидемиологический неблагоприятные регионы не было. Контакт с инфекционными больными в течение последних 21 дней отрицает
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА: ● Общее состояние средней тяжести, пациент в сознании, ориентирован, адекватен. Положение малоактивное. Рост 170 см. Вес 55 кг. ИМТ 19.Пациент астенического телосложения, умеренного питания. ● Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, выражено бледные, рубцы отсутствуют ●

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, мягкие, безболезненные .ПЖК развита умеренно. Отеков нет.
Система органов дыхания: сокращение гк симметрично с обеих сторон. Дыхание свободное, через естественные пути. Перкуссия- ясный легочный. Аускультативно- везикулярное ,хрипы не выслушиваются, ЧДД - 22.
Система органов кровообращения: тоны сердца приглушены, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. ЧСС - 100 в мин. АД -110/70 мм рт. ст. ИА=0,9(ориентировочный дефицит ОЦК 20%). Границы сердца не расширены. Нижние конечности не отёчны, Вены нижних конечностей не изменены.
Система органов пищеварения: язык влажный, не обложен,зубная полость санирована, живот не увеличен в размерах, подкожные вены не расширены. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Печень не увеличена, желчный пузырь, селезенка не пальпируется.
При ректальном исследовании на расстоянии 8 см от ануса определяется плотное бугристое образование округлой формы, малоболезненное.На перчатке следы крови темно-вишневого цвета.
Система органов мочевыделения: при пальпации не определяются, безболезненно. симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание затруднено, болезненное .
Нервно-психический статус: пациент в сознании, контакту доступен, адекватен, ориентирован.
Предварительный диагноз .Опухоль прямой кишки,осложненная кровотечением.
Лабораторные исследования:
План обследования
общий анализ крови – характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз;
анализ кала на скрытую кровь – положительная реакция; 3)коагулограмма – наблюдаются признаки гиперкоагуляции;
анализ крови на онкомаркеры: АФП, РЭА, СА 242, СА19-9 – повышаются.

Инструментальные исследования
Тотальная колоноскопия (фиброколоноскопия) - визуализация злокачественной опухоли, получение материала для гистологического исследования. Во время проведения остановка кровотечения
МРТ органов малого таза - позволяет определить локализацию, протяженность, глубину инвазии опухоли, оценить состояние регионарных лимфатических узлов.
Ирригоскопия – информация о локализации новообразования, протяженности поражения, форме роста опухоли, подвижности опухоли. Признаки: изменение рельефа слизистой оболочки, сужение просвета, нарушение гаустрации, дефект наполнения, обтурация просвета.
Рентгенография грудной клетки в двух проекциях, при необходимости рентгеновская томография, компьютерная томография - для выявления метастазов в легких.

Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
Протонно-эмиссионная томография (ПЭТ) - один из наиболее чувствительных и информативных методов выявления «маленьких» опухолей, рецидивов, микрометастазов.
МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга.;
Анализ биоптата опухоли на мутацию RAS (экзоны 2–4 генов KRAS и NRAS), если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы аденокарциномы, это может повлиять на выбор таргетного агента в лечении метастатического процесса.
консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациентам моложе 50 лет при наличии кардиологического анамнеза или патологических изменении на ЭКГ);

Консультации специалистов

консультация невропатолога (при перенесенном ранее инсульте, черепно-мозговой травме);
консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
консультация эндокринолога (при сахарном диабете );
консультация уролога - при подозрении на инвазию мочевых органов;
консультация сосудистого хирурга - при подозрении на инвазию крупных сосудов.

Диагноз .Опухоль прямой кишки. T2N2M0,осложненная кровотечением.


Заключение: у больного в момент осмотра клиническая картина кровотечения из нижних отделов кишечника, обусловленного онкологическим процессом прямой кишки. Необходимо выполнить эндоскопический гемостаз во время проведения фиброколоноскопии, провести неоадъювантную химиотерапию, выполнить переднюю резекцию прямой кишки в соответствии с объемом поражения, провести адъювантную химиотерапию.


Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, позволяющей заподозрить острую язву желудка. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента.

http://www.gastro.ru/userfiles/R_Yaz_2019.pdf


Ф.И,О.Иванов Иван Иванович

Пол мужской Возраст 55 лет
Постоянное место жительства ул. островитянова, дом 2 Профессия сварщик
Жалобы: боли в подложечной области, иррадиируют в левую половину грудной клетки и левую лопатку,возникают через 30 минут после приема пищи , проходят через 2 часа после приема антисекреторных и антацидных препаратов,отрыжка кислым, тошнота, запоры,рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение,похудание,ситофобия.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Детские инфекции отрицает, простудные заболевания :ОРВИ 1 раз в год. В течение последних 3 лет страдает остеоартрозом, состоит на диспансерном учете. Постоянно принимает напроксен. Операции, травмы отрицает. Питание нерегулярное. Вредные привычки: употребление 500 мл водки каждые выходные.
Наследственный анамнез отягощен – мать больного страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Аллергологический анамнез не отягощен.
Эпиданамнез:выездов в эпидиологически неблагоприятные регионы не было, контакты с инфекционными больными в течении последних 21 дня отрицает.
Анамнез заболевания:В течение последних 3 лет страдает остеоартрозом, состоит на диспансерном учете. Постоянно принимает напроксен. Считает себя больным около двух лет, когда появились тупые боли в эпигастрии , чувство переполнения после еды, вздутие живота.Поставлен диагноз хронический гастрит, ассоциированный с H.pylori. Диету не соблюдал.Настоящее ухудшение состояния наступило три дня назад после употребления большого количества алкоголя (1000 мл водки) ,жалобы на интенсивные боли после приѐма пищи в эпигастральной области через 30-60 минут и проходящих через 1-2 часа, изжогу, тошноту, однократную рвоту на высоте болей, приносящую облегчение, ситофобию.В связи с чем для обследования был госпитализирован в ГКБ 1.
Общий осмотр.
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение вынужденное. Телосложение астеническое.Рост 170 см. Вес 55 кг. ИМТ 19.ПЖК развита умеренно.Кожные покровы чистые,влажные. Видимые слизистые физиологической окраски.Отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены.Костно-мышечная система без патологии.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: грудная клетка обычной формы, участвует в дыхании симметрично. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в мин
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца ясные, ритмичные.Границы сердца перкуторно не расширены. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 75 в мин. АД 130/85 мм.рт.ст .
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык влажный. Глотание не нарушено. Вздутия, выбухания, западения отдельных участков, грыж не выявлено. Участие передней брюшной стенки в акте дыхания не нарушено. При пальпации живот мягкий,болезненность по срединной линии, умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена,

желчный пузырь, селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, обычной окраски.
CИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: поясничные области симметричны. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: пациент в сознании, доступен контакту, адекватен, ориентирован
План обследования.

ОАК для выявления сопутствующей патологии и осложнений( скрытые жк кровотечения, развитие постгеморрагической анемии)
Исследования кала на скрытую кровь для скрытых жк кровотечений 3.Выявление Helicobacter pylori
-первичная диагностика-биоптат слизистой при гастродуоденоскопии, гистологическое исследование с окрашиванием мазков по Граму или специальным фиксированием по Гимзе
-быстрый уреазный тест

-микробиологический метод для определения чувствительности к антибиотикам

-серологический метод

4.суточное мониторирование внутрижелудочного рН для определения желудочной секреции

Инструментальные диагностические исследования
1.Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.
обнаружен свежий поверхностный язвенный дефект в верхней 1/3 тела желудка по малой кривизне, размером 3х2 мм, без воспалительного вала и конвергенции складок.


Если ЭГДС невозможно, то рентгенография желудка и ДПК.

«ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки
косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде
«указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики.

КТ органов брюшной полости (если подозрение на перфорацию). Клинический диагноз
Основное заболевание .Язвенная болезнь тела желудка ,ассоциированная с H.pylori, фаза обострения, типичное течение, повышенная секреция.

Консервативное лечение:

омепразол 20 мг (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин** (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин** (по 1000 мг 2 раза в сутки).

14 дней

диета № 1 по М.И.Певзнеру.



Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, позволяющей заподозрить ущемленную пупочную грыжу, острый перитонит. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента.

Ф.И.О. Иванова Ольга Ивановна Пол женский
Возраст 46 лет
Постоянное место жительства ул.Островитянова дом 2 , корпус 3 Профессия работает на продуктовом складе фасовщицей.

Жалобы: боль в области пупочного грыжевого выпячивания;невправимость ранее вправившейся грыжи;напряжение и увеличение размеров грыжевого мешка;тошнота, рвота, задержка газов и стула;повышение температуры ;
Анамнез заболевания:

Страдает пупочной грыжей в течение 5 лет, раньше она легко вправлялась в брюшную полость в положении лёжа. Схваткообразные боли в области выпячивания и в животе возникли после подъёма тяжести примерно 5 часов назад, грыжа перестала вправляться в положении лежа.По вызову бригады СМП доставлена в ГКБ 1.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: в детстве перенесла ветряную оспу. наличие хронических заболеваний отрицает. На диспансерном учёте состоит,наблюдалась у хирурга по поводу вправимой пупочной грыжи. Постоянно лекарственные препараты не принимает. Операции и травмы отрицает.

Общий осмотр.

Состояние средней тяжести. Сознание спутанное. Положение вынужденное. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, физиологической окраски.

Рост 160 см , вес 85 кг. ИМТ =33. ПЖК хорошо развита. Лимфатические узлы не увеличены.

Система органов дыхания.

Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Система органов кровообращения.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс 106 в минуту,АД – 110/70 мм рт. ст. Границы сердца не расширены.

Система органов пищеварения.

Язык сухой, обложен белым налетом.Живот симметричен, вздут, участвует в дыхании.При пальпации живот болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины положительны. Положительный с-м Щёткина-блюмберга. Перистальтика ослаблена.

Status localis на передней брюшной стенки определяется грыжевое выпячивание в области пупочного кольца. Болезненность при физикальном осмотре грыжевого выпячивания;невправимость ранее вправлявшейся грыжи;напряжение грыжевого мешка и увеличение его размеров;отрицательный симптом кашлевого толчка: при кашле передача кашлевого толчка на руку, расположенную на грыже отсутствует (при больших грыжах необходимо обхватить ее обеими руками).

При ректальном исследовании резкая болезненность в области дугласова пространства (симптом Кулленкампфа)

CИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: поясничные области симметричны. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: пациент в спутанном сознании,контакт затруднен из-за болевого синдрома, адекватен, ориентирован в пространстве, времени, собственной личности


Предварительный диагноз.

Основное заболевание. Ущемленная пупочная грыжа. Осложнения.Перитонит, реактивная фаза ( до 24 ч) Фоновое заболевание.
Сопутствующие заболевания. Ожирение I степени



Лабораторные исследования :

общий анализ крови: лейкоцитоз, гемоконцентрация (при ущемлении кишки)

общий анализ мочи (увеличение количества лейкоцитов, эритроцитов при ущемленной грыже);
биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, сывороточная амилаза, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, общий белок): возможно повышение уровня мочевины, креатинина, повышение активности сывороточной амилазы (при ущемлении кишки);
коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ, МНО): коагулопатия (при абдоминальном сепсисе)
микрореакция(Микрореакция (МР) преципитации с кардиолипиновым антигеном
– это тест, используемый для диагностики сифилиса.
анализ крови на ВИЧ;
группа крови и RH- фактор;
электролиты для оценки тяжести состояния;снижения Na K Инструментальные исследования:



обзорная рентгенография органов брюшной полости по показаниям: появление чаш Клойбера, арок, аркад, складок Керкринга при ущемлении кишки и развитии странгуляционной кишечной непроходимости;
УЗИ брюшной полости по показаниям: появление или увеличение объема свободной жидкости в брюшной полости, появление и нарастание признаков пареза кишечного тракта (маятникообразная перистальтика, отсутствие перистальтики, дилатация кишки);УЗИ области грыжевого выпячивания по показаниям: при ущемлении кишки - наличие кишечных петель с выраженным отеком стенки в грыжевом мешке, выраженное депонирование жидкости в просвете кишки
обзорная рентгенография грудной клетки при поступлении всем;
бактериологическое исследование перитонеального экссудата;
гистологическое исследование резецированного органа.

Окончательный диагноз.

Основное заболевание. Ущемленная пупочная грыжа. Осложнения.Перитонит.
Фоновое заболевание.

Сопутствующие заболевания. Ожирение I степени


План лечения.
Ущемленная грыжа является абсолютным показанием к экстренной операции.Общая Схема предоперационной подготовки наряду с общепринятыми гигиеническими мероприятиями: катетеризация центральной вены, мочевого пузыря, желудка; внутривенное введение кристаллоидных растворов в объеме до 1000-1500 мл;

переливание 400-500 мл коллоидных растворов для восполнения объема циркулирующей жидкости; коррекция гемодинамики и транспорта кислорода; внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия. В предоперационном периоде антибиотикопрофилатика цефалоспорины (цефоперазон 4 г/сутки) + аминогликозиды (тобрамицин, сизомицин, амикацин - 2 г/сутки) + метронидазол (1500 мг/сутки).После получения результатов микробиологических исследований необходима коррекция антибиотикотерапии по чувствительности микрофлоры.Хирургическое вмешательство: Устранение ущемления органов в грыжевых воротах, оценка жизнеспособности кишки (введение 0,25 % раствора новокаина в брыжейку кишки.Если после проведенных реанимационных мер не изменяется цвет, не восстанавливается перистальтика, тургор стенки кишки, прозрачность серозного слоя, пульсация брыжеечных сосудов, то необходима резекция измененной части кишки. Уровень резекции в проксимальном направлении - 40 см и в дистальном - 15 см от места ущемления),первичная пластика грыжевых ворот не проводится из-за перитонита. После наложения швов на рану брюшины следует частично зашить брюшную стенку.Релапаротомия «по программе» или этапная санация брюшной полости производится через 24-48 часов после первичной операции. Этапные санации включают в себя снятие временных швов с лапаротомной раны, ревизию брюшной полости, эвакуацию экссудата, промывание брюшной полости растворами антисептиков, закрытие лапаротомной раны с пластикой грыжевых ворот.



Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, кишечной непроходимости обусловленной острым нарушением мезентериального кровообращения. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента.

Ф.И.О.Иванов Иван Иванович Пол мужской
Возраст 62 года

Постоянное место жительства ул.Островитянова дом 2 , корпус 3

Профессия кассир

Жалобы:сильные труднопереносимые боли в животе,рвота, позывы на дефекацию, диарея.
Анамнез заболевания.

На протяжении 10 лет отмечает подъем давления до 160 100 мм рт.ст., головную боль, головокружение, перебои в работе сердца. Год назад перенес инфаркт. Последние три месяца не соблюдал приема лекарств.Диету нарушал, употребление алкоголя каждые выходные 1000 г. Настоящее ухудшение состояния наступило 6 часов назад : внезапно появились сильные труднопереносимые боли в животе,рвота, позывы на дефекацию,

диарея.Боли не купировались приемом Но-Шпа 40 мг. По вызову бригады СМП был доставлен в ГКБ 1.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: в детстве перенес ветряную оспу. наличие хронических заболеваний отрицает. На диспансерном учёте не состоит. Постоянно лекарственные препараты не принимает. Операции и травмы отрицает.

Общий осмотр.

Общее состояние средней тяжести.Сознание спутанное, пациент возбужден. Положение вынужденное.Рост 160 см . Вес 75 кг. ИМТ 29.Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы бледные, холодные, влажные. Видимые слизистые физиологической окраски.ПЖК хорошо развита. Лимфатические узлы не увеличены.
Система органов дыхания. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту.
Система органов кровообращения. Тоны сердца приглушены, аритмичные, шумов нет. ЧСС 115 ударов в минуту, АД 180 80 мм рт.ст.(симптом Блинова повышение систолического АД на 60-80 мм рт.ст.)
Система органов пищеварения

Язык влажный. Живот симметричный, вздут,участвует в акте дыхания неравномерно, при пальпации болезненный. Перитонеальных симптомов не выявлено.Перистальтика усилена.Стул жидкий, кровяные выделения.
Система органов мочевыделения: поясничные области симметричны. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: пациент в сознании, доступен контакту, адекватен, ориентирован
Клинический диагноз.
Острое нарушение мезентериального кровообращения в I сегменте верхней брыжеечной артерии.
Осложнение.Острая кишечная непроходимость, стадия декоменсации. Лабораторные исследования
1)общий анализ крови для определения тяжести состояния, сопутствующей патологии, в стадии ишемии – 10-12×109 г/л лейкоцитов(лейкоцитоз),, гемоконцентрация 2)коагулограмма для определения тяжести состояния(протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ, МНО, определение Д-димера), коагулопатия

3)общий анализ мочи для определения тяжести состояния.Протеинурия до 1 г в сутки. 4)анализ крови на КЩС для определения тяжести состояния.Снижение уровня электролитов
группа крови, резус-фактор.
биохимический анализ крови: глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок)
Инструментальные исследования.

МСКТ-ангиография с внутривенным контрастированием в артериальной и венозной фазах – «золотой стандарт» для выявления специфических и неспецифических признаков ОМИ
Результат:проведение аорто- мезентерикографии показало наличие артериального эмбола в I сегменте верхней брыжеечной артерии.

КТ/МСКТ брюшной полости – для выявления неспецифических признаков ОМИ, при отсутствии мезентериальной ишемии КТ/МСКТ позволяют выявить причину острой боли в животе
УЗИ в сосудистом режиме Допплера – для определения проксимальной окклюзии

УЗИ брюшной полости – для выявления косвенных признаков мезентериальной ишемии, свободной жидкости в брюшной полости, при отсутствии мезентериальной ишемии - позволяет выявить причину острой боли в животе
Типичными ультразвуковыми признакам кишечной непроходимости являются:
расширение диаметра кишки более 25 мм, связанное с депонированием жидкости в ее просвете;
утолщение стенки кишки за счет ее отека;
визуализация складок слизистой тонкой кишки;
наличие свободной жидкости в брюшной полости;
- маятникообразное движение содержимого кишки

диагностическая лапароскопия – позволяет выявить наличие геморрагического экссудата, инфаркт, гангрену кишки, перитонит при затруднениях в диагностике
ЭКГ, консультация терапевта – для диагностики сопутствующей патологии, дифференциального диагноза
бактериологическое исследование перитонеального экссудата – для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
гистологическое исследование резецированного органа. План лечения.
При острой мезентериальной ишемии в стадии ишемии (до 12 часов от начала заболевания) выполняются эндоваскулярные вмешательства (эмболтромбэктомия )с целью восстановления мезентериального кровообращения.Показана ранняя (в течение первого часа с момента поступления больного в стационар) эмпирическая антибактериальная терапия широкого спектра действия · цефалоспорины 2-3 поколения по 1-2 г х 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг х 2 раза в сутки в/в.
При ОМИ без деструкции и перитонита выполняется вмешательство по восстановлению мезентериального кровообращения- трансфеморальная ангиографически-направленная катетер-аспирация эмбола. Интраоперационно проводится оценка жизнеспособности кишки -(введение 0,25 % раствора новокаина в брыжейку кишки.Если после проведенных реанимационных мер не изменяется цвет, не восстанавливается перистальтика, тургор стенки кишки, прозрачность серозного слоя, пульсация брыжеечных сосудов, то необходима резекция измененной части кишки.

Уровень резекции в проксимальном направлении - 40 см и в дистальном - 15 см от места ущемления).После операции действия по выбранной схеме стартовой терапии до получения антибиотикограммы,продолжение антибактериальной терапии с учетом антибиотикограммы через 48-72 часа после начала эмпирической терапии, интра- и экстракорпоральная детоксикация ,адекватное обезболивание в режиме «по требованию» антикоагулянты: непрерывное введение (перфузор) в дозе 20 000 МЕ гепарина /24 часа под контролем коагулограммы;коррекция водно-электролитных нарушений;коррекция гипо- и диспротеинемии;стимуляция кишечника (неостигмина метилсульфат по 10–15 мг в/м или в/в х 3 раза в сутки, метоклопрамид 10 мг в/м или в/в х 3 раза в сутки, сорбилакт 150 мл в/в, клизма);нутритивная поддержка не менее 2500-3000 ккал в сутки (включая раннее зондовое энтеральное питание).



Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, колотого ножевого ранения брюшной полости в область левого подреберья, геморрагического шока. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента.

https://diseases.medelement.com/disease/14119?ysclid=l58g3kkr8e168204004

https://diseases.medelement.com/disease/оказание-скорой-неотложной-медицинск ой-помощи-при-шоковых-состояниях-кп-кр-2013/16685?ysclid=l58gfu92ys14674325 8

Ф.И.О.Иванов Иван Иванович Пол мужской
Возраст 62 года

Постоянное место жительства ул.Островитянова дом 2 , корпус 3

Профессия кассир



Жалобы

боли в левой подреберной области ,сухость языка, тошнота, рвота, задержку газов, отсутствие стула, затруднение при мочеиспускании; головокружение, потемнение в глазах

Анамнез заболевания:

Со слов больного за 1 час до поступления получил ножевое ранение в области живота, после чего скорой помощью, доставлен в ГКБ №1.

Объективное исследование.Общий осмотр

Общее состояние тяжелое. Пациент возбужден.

Кожные покровы бледные,сухие, в левой подреберной области имеется рана с ровными краями и острыми углами размерами 2.0 х 1.5 см. обильно кровоточащая , при ревизии выявлен проникающий характер ранения в брюшную полость. Видимые слизистые бледные.

Система органов дыхания.

Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, патологических хрипов нет, ЧДД 25 в минуту

Система органов кровообращения.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 125 уд в мин, пульс слабого наполнения и напряжения.АД 90/70 мм рт.ст.индекс Альговера 1, 4 , кровопотеря 1, 4 л.

Система органов пищеварения.

Язык бледно-розовый,сухой, обложен налетом.Зубная полость санирована.Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации по всем отделам. Симптомы раздражения брюшины положительные.Перистальтика выслушивается.

Система мочевыделения.

Мочеиспускание затруднено. Гиперемии, припухлости, сглаженности поясничной области не обнаружено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система.Рост и вес соответствуют возрастной норме. Неврно-психический статус.
Пациент возбужден. Ориентирован в пространстве, времени, личности..Менингеальных симптомов не выявлено. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

План обследования. 1)ПХО с ревизией раны
общий анализ крови -анемия при массивной кровопотере (необходимо помнить: уровень гемоглобина и эритроцитов в первые часы после получения травмы не соответствует объему кровопотери), лейкоцитоз (значительное повышение уровня лейкоцитов отмечается при травме селезенки);


общий анализ мочи для оценки тяжести состояния-протеинурия 3)определение группы крови
определение резус-фактора

биохимический анализ крови (определение глюкозы крови, билирубина и фракций, АСТ, АЛТ, тимоловой пробы, креатинина, мочевины, щелочной фосфатазы, амилазы крови);

-повышения уровня аминострансфераз, кратинина, мочевины

коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ);

-коагулопатия

ЭКГ для оценки тяжести состояния,для определения сопутствующей патологии.

Низкий вольтаж при массивной кровопотере. 8)УЗИ органов грудной,брюшной полости
подкапсульная или внутрибрюшная гематома в левой подреберной области 9)КТ живота, груди
КТ с в/в контрастированием : разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение. 10)Диагностическая лапароскопия, лапаротомия
Клинический диагноз.

Открытая рана живота.Геморрагический шок II степени.



План лечения.

В связи с развившимся геморрагическом шоком пациента ведут по алгоритму ABCDE

Airway (поддержка дыхательных путей защитой шейного позвонка при
травмах)-осмотреть дыхательные пути на травму, зафиксировать шейный отдел шейным воротником при наличии травмы.Интубация

Breathing (дыхание и вентиляция).Оксигенотерапия.ИВЛ при участии в дыхании вспомогательной мускулатуры.
Circulation (кровообращение с контролем кровотечения).Установить периферические венозные катетеры. Инфузия 0,9; NaCL 1-2 л 10-20 мин.
Disability (недееспособность): неврологический статус
Exposure/Environmental control (обнажение /контроль окружающей среды): Полностью раздеть пациента, но предотвратить гипотермию

Мониторинг:

АД: целевое среднее АД >65 мм. рт. ст. ЧСС: целевая ЧСС 60-100/мин насыщение кислородом: Цель >91% выделение мочи: Цель >0,5 мл/кг/час
ЦВД: целевое 8-12 мм. рт. ст. (=11-16 см H 2O)

коррекция нарушений КЩР физикальный осмотр: регулярно повторно проверяйте оценку пациентов по принципу ABCDE.

Установка назогастрального зонда и мочевого катетера

При проведении лапаратомии и обнаружении разрыва селезенки показана резекция селезенки.


Перечень примеров протоколов операций:

Напишите протокол операции аппендэктомия выполненной по Волковичу - Дьяконову - Мак Бурнею. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции.

Дата и время операции 22.06.2022 11:30

Открытая аппендэктомия (косая переменная лапаротомия) из доступа по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею.

Обезболивание: внутривенный наркоз.

Обработка операционного поля-трехкратно, 1% Повидон-йодом

Доступ- по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею в правой подвздошной области Разрез длиной 7-8 см через точку Мак-Бурнея (на границе между наружной и средней третями

линии от spina iliaca anterior superior до пупка) перпендикулярно описанной линии (параллельно паховой связке) так, чтобы треть разреза находилась выше, а две трети
ниже этой линии.

Ревизия: В брюшной полости умеренное количество гнойного выпота. Аппендикс до 10,0 см, инъецирован сосудами, утолщен, покрыт налетом фибрина. Серозная оболочка резко гиперемирована и покрыта фибрином. Осмотрены доступные участки подвздошной кишки и правый яичник- патологические изменения отсутствуют

Этапы: Купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком выведен в раны Брыжейка перевязана с прошиванием нерассасывающимся шовным материалом. После этого отросток пережимается у основания зажимом, перевязывается тонким рассасывающимся материалом и отсекается. Выполнена типичная аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z-образный швы. Гемостаз. Брюшная полость санирована и осушена. Счет салфеток. Послойные швы на раны. Асептическая повязка.



Напишите протокол операции аппендэктомия выполненной лапароскопическим доступом. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции.

Дата и время операции 13.06.2022 10:20

Название операции-Лапароскопическая аппендэктомия Обезболивание-Эндотрахеальный наркоз.
Обработка операционного поля-трехкратно, 1% Повидон-йодом

Доступ: параумбиликально, по верхнему краю пупка. Карбоксиперитонеум- по игле Вереша, абдоминальное давление 12 мм рт ст Дополнительно-5 мм над лоном, 10 мм-в левой подвздошной области.

Ревизия: в правой подвздошной области рыхлый инфильтрат, состоящий из купола слепой кишки с аппендиксом, петлями подвздошной кишки..Висцеральная брюшина гиперемирована, с кровоизлияниями, с наложением фибрина. Печень не увеличена, коричневого цвета, поверхность гладкая, блестящая, край острый. Желчный пузырь не увеличен. Круглая связка печени не утолщена, не отечна. Видимая поверхность желудка без патологических изменений. Передняя стенка двенадцатиперстной кишки без видимой патологии. Большой и малый сальник без особенностей. Петли подвздошной кишки, предлежащие к инфильтрату отечны, гиперемированы, покрыты фибрином. Червеобразный отросток -утолщен до 2см, гиперемирован, сосуды инъецированы.

Операционный диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.



Этапы. Червеобразный отросток тупым и острым путем выделен, брыжейка отростка последовательно пережата, коагулирована (биполярным коагулятором). На основание отростка наложено 2 петли Редера. Отросток коагулирован. Культя отростка обработана спиртом. Червеобразный отросток извлечен из брюшной полости через доступ в левой подвздошной области в контейнере. Правая подвздошная область санирована водным раствором хлоргекисдина-осушена. Гемостаз-сухо. Лапароскоп и манипуляторы извлечены из брюшной полости, газ выпущен. Раны обработаны антисептиком, послойно ушиты, повторно обработана кожа в области ран и наложены асептические повязки.




еще варик После создания пневмоперитонеума введен троакар, лапароскоп. При панорамном осмотре в нижних отделах брюшной полости скудный серозный выпот. Печень, желчный пузырь, передняя стенка желудка, двенадцатиперстной кишки, область селезенки без видимой патологии.
Париетальная и висцеральная брюшина на доступных участках осмотра блестящая не изменена. Червеобразный отросток размером 9 х 2 см, отечный, ригидный, сосуды инъецированы - флегмонозно изменен. Под контролем лапароскопа введены дополнительные троакары (2). Брыжейка поэтапно клипирована. Выполнена аппендэктомия лигатурным способом. Брюшная полость осушена. Контроль гемостаза – сухо. Раны послойно ушиты. Ас. повязка.


Напишите протокол операции диагностической лапароскопии выполненной по поводу апоплексии яичника. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции

Дата и время операции: 10.06.2022 9:20

Диагностическая лапароскопия по поводу апоплексии яичника. Обезболивание- Эндотрахеальный наркоз.
Обработка операционного поля-трехкратно, 1% Повидон-йодом

Доступ: параумбиликально, по верхнему краю пупка. Карбоксиперитонеум -по игле Вереша, абдоминальное давление 12 мм рт ст. Дополнительно 5 мм доступы в левой, правой подвздошной областях.

Ревизия: В малом тазу около 200,0 мл жидкой крови и сгустков. Печень не увеличена: желто-коричневого цвета, поверхность гладкая, край острый. Желчный пузырь

серо-голубого цвета, в спавшемся состоянии. Круглая связка печени не утолщена, не отечна. Желудок спавшийся, поверхность не изменена. Париетальная и висцеральная брюшина во всех отделах не изменена. Петли тонкой и толстой кишки не расширены, поверхность розовая, брыжейка- не изменена. Червеобразный отросток оперативно удален ранее, брыжейка не изменена, серозный покров розовый. Тело маткинормальных размеров, серозный покров розовый.

Правая маточная труба: визуально не изменена, фимбриальный отдел свободен. Правый яичник 2,5*2,0 см, дольчатого строения.
Левая маточная труба: визуально не изменена, фимбриальный отдел свободен.

Левый яичник 5,5*5,0 см, увеличен за счет кисты желтого тела 4 см в диаметре, с линейным разрывом до 0,5см, из которого неактивно подтекает кровь. Левый яичник плотными спайками припаян к левой боковой стенке таза.

Заключение: Апоплексия левого яичника геморрагическая форма. Разрыв кисты желтого тела левого яичника.

Ход операции: Вылущивание кисты желтого тела левого яичника. Санация брюшной полости.

При помощи эндоскопических ножниц и зажимов произведен лизис спаек. При помощи эндоскопических ножниц и зажимов в биполярном режиме произведено вылущивание кисты желтого тела левого яичника. Точечный биполярный гемостаз кровоточащих участков.

Стенки кисты желтого тела левого яичника удалены в эндобаге через левую апертуру.

Брюшная полость промыта 800,0 мл водного раствора хлоргексидина. Гемостаз адекватный. Троакары удалены. На раны наложены швы. Асептическая повязка.




Напишите протокол операции выполненной по поводу абсцесса ягодицы. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции.

Дата и время операции 10.06.2022 10:20 Вскрытие постинъекционного абсцесса ягодицы.
Обезболивание- местная анестезия 0,25% раствором новокаина Обработка операционного поля-трехкратно, 1 % Повидон-йодом

Косым разрезом 15 см в области правой ягоды над зоной максимальной флюктуации вскрыта полость гнойника. Выделилось около 100 мл гноя. Посев. При ревизии карманов затеков не обнаружено Полость гнойника расположена подкожно.
Произведено удаление пиогенной капсулы, гемостаз. Рана промыта 3 %раствором перекиси водорода, тампонирована салфетками с раствором хлоргексидина.

Напишите протокол операции лапароскопии выполненной по поводу перфоративной язвы 12- перстной кишки. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции.

Дата и время операции 13,06.2022 8:20

Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы 12перстной кишки.
.

Обезболивание- Эндонтрахельный наркоз

Обработка операционного поля-трехкратно, 1% Повидон-йодом

Доступ: параумбиликально, по верхнему краю пупка. Карбоксиперитонеум- по игле Вешера, абдоминальное давление 12 мм рт ст, установлен лапаропорт.
Дополнительно-10 мм в правом мезогатсрии, 5 мм в левом мезогастрии.

Ревизия: В брюшной полости -преимущественно в правых отделах и малом тазу умеренное количество серозного выпота с фибрином, рыхлые наложения фибрина подпеченочно. На передней стенке луковицы 12-перстной кишки выявлено перфорационное отверстие диаметром до 0,4 см, из которого поступает желудочное содержимое. Края раны ровные, каллезно не изменены. Желудок в размерах не увеличен. Печень увеличена, дряблая. При дальнейшей ревизии петли тонкой кишки не расширены, перистальтика вялая. Толстая кишка без видимой патологии. Со стороны органов брюшной полости другой патологии не выявлено.

Операционный диагноз: Перфоративная язва передней стенки луковицы 12 пк. Диффузный серозно-фибринозный перитонит.

Этапы: Произведено лапароскопическое ушивание перфорационного отверстия
П-образным швом. Интраоперационно введен зонд, проведен бабл тест, поступление воздуха из зоны ушивание нет. Брюшная полость санирована3000 мл физ раствором. В подпеченочное пространство через контрапертуру и малый таз установлены дренажи. Троакары удалены. Наложены внутрикожные швы на рану. Обработка Повидон-йодом. Наложение асептических повязок.

Развернутый послеоперационный диагноз: Перфоративная язва луковицы ДПК. Диффузный серозно-фибринозный перитонит.

Напишите протокол операции кроссэктомии (Троянова – Тренделенбурга). В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции.

дата и время

15.07.2022 10:00

название операции

Проксимальная кроссэктомия по поводу восходящего тромбофлебита

вид обезболивания

местная (спинальная) анестезия

способ обработки опер поля

Широкая двухкратная обработка «от центра к периферии», загрязненные участки обрабатывают в последнюю очередь;

изоляция стерильным бельём области операции

повторная обработка ограниченного опер поля;

обработка перед наложением швов на кожу;

обработка после ушивания кожи.

вид кожного антисептика

йодопирон (повидон-йод + [калия йодид]) р-р 1%

область оперативного доступа

паховая область

паховый доступ: линейный разрез на 2 см ниже паховой связки, параллельно паховой складке, кнутри от точки пульсации бедренной артерии

длина и кол-во разрезов

1 разрез 3 см в длину.

результаты ревизии оперируемой области

в области овальной ямки визуализируется ствол БПВ и место его слияния с бедренной веной, видны два приустьевых притока

основные этапы операции

Произведён линейный разрез кожи и пжк длиной параллельно паховой складке на 2 см ниже паховой связки.

Обнаружен ствол большой подкожной вены и место его слияния с бедренной веной, два приустьевых притока.
высоко выделен ствол большой подкожной вены на протяжении 5 см до места впадения в бедренную вену, выделены устья двух вен притоков на протяжении 1 см. Венозные притоки лигированы и устранены.

Ствол БПВ взят в зажимы, произведено лигирование БПВ до и после притоков, БПВ пересечена у места впадения в бедренную вену, культя 3 мм.

Дистальный конец ствола перевязан, зажимы удалены.

Операционная рана послойно ушита, наложены косметические швы рассасывающимся шовным материалом. Обработка швов. Наложение асептической повязки. Эластическая компрессия конечности.


Напишите протокол операции среднесерединной лапаротомии и лапароррафии с обходом пупка. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции.

дата и время

15.07.2022 10:00

название операции

Диагностическая среднесерединная лапаротомия с дальнейшей лапароррафией с обходом пупка

вид обезболивания

Комбинированная общая анестезия с миорелаксантами и ИВЛ

способ обработки опер поля

Широкая двухкратная обработка «от центра к периферии», загрязненные участки обрабатывают в последнюю очередь;

изоляция стерильным бельём области операции

повторная обработка ограниченного опер поля;

обработка перед наложением швов на кожу;

обработка после ушивания кожи.

вид кожного антисептика

йодопирон (повидон-йод + [калия йодид]) р-р 1%

область оперативного доступа

передняя брюшная стенка по белой линии живота от середины между пупком и лобковым симфизом до середины между мечевидным отростком и пупком, одна половина выше, другая ниже пупка, пупок обходят слева

длина и кол-во разрезов

1 разрез 10 см

результаты ревизии оперируемой области

Верхний этаж: печень, селезёнка, желудок, диафрагма - без патологии. Нижний этаж: связка Трейца, тонкий кишечник, слепой отдел кишки, восходящий отдел толстой кишки, нисходящий отдел толстой кишки, сигмовидная кишка - без патологии. Органы малого таза, забрюшинное пространство - без патологии. Выпота нет, висцеральная и париетальная брюшина без изменений.

основные этапы операции

произведен разрез по белой линии живота от середины расстояния между мечевидным отростком и пупком и до середины между пупком и лобковым симфизом, пупок обошли слева

послойно рассечена кожа, клетчатка, белая линия, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, париетальный листок брюшины

Произведена ревизия брюшной полости: патологии не выявлено.

Произведена лапароррафия трехрядным швом: 1-й ряд шва — захватывают париетальный листок брюшины, предбрюшинную клетчатку и поперечную фасцию; 2-й ряд шва — накладывают отдельные узловые швы на белую линию живота; 3-й ряд шва — накладывают отдельные узловые швы на кожу и подкожную основу.

Обработка швов. Асептическая повязка.



Напишите протокол операции геморроидэктомии по Миллигану-Моргану. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, 24 способ обработки операционного поля, вид

использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции.

дата и время

15.07.2022 10:00

название операции

Открытая геморроидэктомия по Миллигану-Моргану

вид обезболивания Эпидуральная анестезия способ обработки опер поля
обработка марлевыми тупферами, смоченными 70% этиловым спиртом, анального канала и перианальной области

вид кожного антисептика

этиловый спирт 70 %

область оперативного доступа анальный канал, перианальная область длина и кол-во разрезов
3 разреза, 2х2 см

результат ревизии оперируемой области

гипертрофированные геморроидальные узлы на 3, 7 и 11 часах условного циферблата с выпадением за просвет анального канала, дефект слизистой анального канала

основные этапы операции

Щадящая дивульсия сфинктера заднего прохода ректальным зеркалом, пролабирование внутренних геморроидальных узлов за пределы анального канала. Осмотр анального канала, определены места расположения узлов и их ножек.

Геморроидальные узлы фиксируются зажимами Алиса и Люэра, после чего наружные и внутренние узлы в 3 часах по у.ц. иссекаются единым блоком вместе с подлежащими тканями до сосудистой ножки, сосудистая ножка прошивается и перевязывается.
Достигается тщательный гемостаз. Аналогично удаляются геморроидальные узлы в 7 и 11 часах по у.ц. При проверке на гемостаз - сухо.

Завершено оперативное вмешательство введением в анальный канал мазевого тампона с мазью «Левомеколь» и газоотводной трубки.


Напишите протокол операции вскрытии и дренирования подкожного парапроктита. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции.

дата и время

15.07.2022 10:00

название операции

вскрытие и дренирование подкожного парапроктита

вид обезболивания

сакральная анестезия

способ обработки опер поля

Широкая двухкратная обработка «от центра к периферии», загрязненные участки обрабатывают в последнюю очередь;

изоляция стерильным бельём области операции

повторная обработка ограниченного опер поля;

обработка перед наложением швов на кожу;

обработка после ушивания кожи.

вид кожного антисептика

йодопирон (повидон-йод + [калия йодид]) р-р 1%

область оперативного доступа перианальная область, анальный канал длина и кол-во разрезов
1 радиальный разрез над очагом - 5 см (отступив от края заднего прохода на 3 см), 2-ой разрез по желобоватому зонду (рассечение свищевого хода)

результаты ревизии оперируемой области

В момент операции рассечены кожа, подкожно-жировая клетчатка, обнаружена полость абсцесса размером 4 х 2 х 2,5, при ревизии анального канала обнаружена пораженная крипта

внутреннего свищевого отверстия с использованием пробы красителем. Карманов и затёков не обнаружено.

основные этапы операции

Произведен радиальный разрез кожи на 3 часах над местом флуктуации, отступя 3 см от заднепроходного отверстия. Выделилось до 20 мл сливкообразного гноя, произведён посев. При пальцевой и инструментальной ревизии полость абсцесса располагается подкожно, размерами 4 х 2 х 2,5 см, имеется свищевое отверстие в просвет прямой кишки, крипта воспалена. Со стороны раны в просвет прямой кишки через отверстие свищевого хода проведен желобоватый зонд. Свищевой ход рассечён по зонду. Иссечены края разреза, пораженная крипта с внутренним отверстием свища. Санация полости абсцесса р-ром Н2О2 3%. Гемостаз. В рану помещён мазевой тампон, в просвет прямой кишки введена дренажная трубка. Асептическая повязка.



Напишите протокол операции вскрытия и дренирования подкожного панариция. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции.

дата и время

15.07.2022 10:00

название операции

вскрытие и дренирование подкожного панариция

вид обезболивания

проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту, р-р новокаина 2%

способ обработки опер поля

Широкая двухкратная обработка «от центра к периферии», загрязненные участки обрабатывают в последнюю очередь;

изоляция стерильным бельём области операции

повторная обработка ограниченного опер поля;

обработка перед наложением швов на кожу;

обработка после ушивания кожи.

вид кожного антисептика

0,5% р-р хлоргексидина биглюконата область оперативного доступа дистальная фаланга пальца
длина и кол-во разрезов

1 клюшкообразный разрез, 2 см

результаты ревизии оперируемой области

рассечены кожа, подкожно-жировая клетчатка, обнаружена полость абсцесса размером 0,5 х 0,5 х 0,3 см на дистальной фаланге пальца, располагается подкожно, карманов и затёков не обнаружено

основные этапы операции

наложен кровоостанавливающий жгут.

Произведён клюшкообразный разрез на ногтевой фаланге, выделено 2 мл сливкообразного гноя.

Взят посев из раны на определение культуры.

При ревизии полость абсцесса располагается подкожно.

Пересечены фиброзные перемычки между кожей и костью на ногтевой фаланге. Иссечены гнойно-некротические ткани;
Санация раны антисептиками (Н2О2 3%) Наложена дренажно-промывная система.
Асептическая повязка с мазью “Левомиколь”. Иммобилизация в функционально выгодном положении.



Напишите протокол операции при нагноившейся атероме спины. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля , вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции.

Дата и время операции: 06.07.2022 12:22:24

Название операции: открытая операция + иссечение нагноившейся атеромы Вид операции: открытая

Вид обезболивания:

Способ обработки операционного поля: местная

Вид использованного кожного антисептика: Йодопирон

Область оперативного доступа: над поверхностью атеромы Длина и количество разрезов: один разрез 2-3 см
Результаты ревизии оперируемой области: очищение и проведение антисептической обработки.

Основные этапы операции:

Операционное поле обработано дважды йодопироном

Местная анестезия раствором sol Lidocaini 2% -4,0 ml после обработки операционного поля.

Окаймляющий разрез кожи над овальным образованием, длинной 2-3 см, по задней поверхности шеи

Содержимое атеромы было выдавлено на салфеку

Иссечена нагноившаяся атерома размерами 2.0х1.0х1.0 см. Выделилось до 2 мл гноя с атероматозными массами.

Капсула атеромы лизирована.

Посев из раны.

Рана промыта антисептическими растворами.

Послойное ушивание раны.

Швы на кожу

Асептическая наклейка


Напишите протокол диагностической лапароскопии при панкреонекрозе. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции.

Дата и время операции: 06.07.2022 12:22:24

Название операции: диагностическая лапароскопия Вид обезболивания : ЭТН
Способ обработки операционного поля: местная, от пупка по кругу Вид использованного кожного антисептика: Йодопирон
Область оперативного доступа:

Длина и количество разрезов: 3-4 разрера 0.5-1.0 см

Результаты ревизии оперируемой области:поджелудочная железа увеличена, плотная, дольчатость сглажена. В головке и теле обнаружены три очага стеатонекроза до 2 см в
диаметре, геморрагическое пропитывание связочного аппарата желудка, паретичные петли кишечника, серозный экссудат в брюшной полости

Основные этапы операции:

3-4 небольших разрера 0.5-1.0 см в передней брюшной стенке.

Создание пневмоперитариума – наполнение живота углекислым газом

Оценка состояния поджелудочной железы: поджелудочная железа увеличена,
плотная, дольчатость сглажена. В головке и теле обнаружены три очага стеатонекроза до 2 см в диаметре


Напишите протокол герниопластики по Лихтенштейну. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции.

Дата и время операции: 06.07.2022 12:22:24

Название операции: герниопластика паховой грыжи по Лихтенштейну слева Вид обезболивания : спинальная анестезия
Способ обработки операционного поля: местная

Вид использованного кожного антисептика: Йодопирон

Область оперативного доступа: паховая область( на 2.5 см выше и параллельно паховой связке)

Длина и количество разрезов: один разрез- 7 см

Результаты ревизии оперируемой области: визуализирована косая грыжа в составе семенного канатика

Основные этапы операции:

после обработки операционного поля выполнен разрез длиной около 7 см выше паховой складки на 2.5 см и параллельно ей.

С помощью монополярной коагуляции рассечена подкожная жировая клетчатка

Апоневроз наружной косой мышцы живота истончен, несколько разволокнен. Вскрыт апоневроз наружной косой мышцы живота до наружного пахового кольца.

визуализирована косая грыжа в составе семенного канатика

Семенной канатик взял за держалку. Грыжевой мешок 5х3х3 см выделен из элементов семенного канатика.

Грыжевой мешок без вскрытия погружен в брюшную полость.

Смоделирована и уложена позади семенного канатика сетка Parietene.

Отдельными узловыми швами нитью Surgipro 3-0 сетка фиксирована к паховой складке и сухожильной части внутренней косой мышцы (пластика по лихтенштейну).

Контроль на гемостаз – сухо

10 Послойный шов раны. Отдельные узловые швы. Асептическая повязка


Напишите протокол трансабдоминальной преперитонеальной герниопластики (TAPP). В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции.

Дата и время операции: 06.07.2022 12:22:24

Название операции: Лапароскопия + герниопластика TAPP

Вид обезболивания: комбинированная общая анестезия с миорелаксантами + ИВЛ Способ обработки операционного поля: местная
Вид использованного кожного антисептика: Йодопирон Область оперативного доступа: мезогастрий

Длина и количество разрезов: 3 разреза 1-2 см

Результаты ревизии оперируемой области: выявлено, что в проекции правой латеральной паховой ямки имеется грыжевой дефект, диаметр грыжевых ворот около 3 см

Основные этапы операции:

В асептических условиях произведен лапароцентез иглой Вереша.

Пневмоперитонеум 5 литрами СО.

Игла Вереша заменена на троакар диаметром 10мм. В правом и левом мезограстрии установлен троакар 10 мм справа и слева 5 мм для инструментов.

Полулунным разрезом рассечена париетальная брюшина. Выделены связка Купера, паховая связка, задняя стенка поперечной фасции в проекции поперечной мышцы живота.

Выделены элементы семенного канатика.

В брюшную полость погружена полипропиленновая монофиламентная сетка Эсфил 8 х 10 см с вертикальным кроем сетки

Сетка уложена над семенным канатиком, фиксирована к связке купера, задней стенки прямой мышцы живота, поперечной мышце герниостеплером Протак

Гемостаз – сухо

Целостность брюшины восстановлена непрерывным швом нитью тиссорб 3/0

Инструменты удалены, карбоксиперитонеум снят.

Внутрикожные швы на ране, рассасывающейся нитью. Наложена асептическая повязка


Напишите протокол тотальной экстраперитонеальной герниопластики (TEP). В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции.

(в протоколах отделения была только e-TEP)

Дата и время операции: 06.07.2022 12:22:24

Название операции: Лапароскопия + герниопластика e-TEP

Вид обезболивания:

Способ обработки операционного поля: местная

Вид использованного кожного антисептика: Йодопирон Область оперативного доступа: мезогастрий, эпигастрий Длина и количество разрезов: 3 разреза 1-2 см
Результаты ревизии оперируемой области:

Основные этапы операции:

Под ЭТН после обработки операционного поля через разрез левее пупка в проекции левой прямой мышцы живота выполнен вход в субмускулярное пространство по Хассону.

Введен 10 мм троакар, лапароскоп, инсуффлирован газ Со2 до 12 мм рт.ст.

С помощью лапароскопа создано первичное пространство в субмускулярном слое.

Введен 5 мм троакар в правом подреберье

Разделение субмускулярного слоя от уровня ребер до грыжевого мешка над лоном

Рассечен внутренний листок влагалища прямой мышцы живота ниже формирования белой линии на всем протяжении слева без выхода в брюшную полость

Брюшина и предбрюшинная клетчатка отсепарована от белой линии и рассечен внутренний листок влагалища прямой мышцы живота

Установлен троакар 10 мм в эпигастральном углу, 5 мм троакар в правом подреберье.

Грыжевой мешок иссечен, выделен из подкожной клетчатки.

Субмускулярное пространство полностью разделено

Белая линия сохранена на всем протяжении, отсерпаровка прямых мышц до подзводшно-лонных трактов с обеих сторон

Дефект в париетальной брюшине ушит непрерывным интракорпоральным швом нитью ВИКРИЛ 3/0.

Грыжевой мешок ушит нитью Stratafix 3/0

Выкроена полипропиленовая сетка Prolen размерами 30х15 см, введена через 10 мм троакар, расправлена и уложена на внутренний листок влагалища прямых мышц живота и брюшину.

Через контрактуру в правой подвздошной области введен дренаж для активной аспирации.

Газ десуффлирован. Троакары удалены. Ас. Наклейка наложена